تاکیکاردی بطنی پلیمورفیک (PVT) و تورساد دو پوانت (Torsades de Pointes – TdP)
تاکیکاردی بطنی پلیمورفیک (PVT) و تورساد دو پوانت (Torsades de Pointes – TdP)
تعاریف:
تاکیکاردی بطنی پلیمورفیک (PVT) نوعی از تاکیکاردی بطنی است که در آن کانونهای بطنی متعدد وجود دارند و در نتیجه کمپلکس QRS از نظر دامنه، محور و مدت زمان متغیر است. شایعترین علت PVT ایسکمی/انفارکتوس میوکارد است.
تورساد دو پوانت (TdP) نوع خاصی از PVT است که در زمینه طولانی شدن QT رخ میدهد – این نوع دارای مورفولوژی مشخصی است که در آن کمپلکسهای QRS در اطراف خط ایزوالکتریک “پیچ میخورند”.
- برای تشخیص TdP، بیمار باید شواهد همزمان PVT و طولانی شدن QT را داشته باشد.
- تاکیکاردی بطنی دو جهتی (Bidirectional VT) نوع خاص دیگری از PVT است که اغلب با مسمومیت با دیگوکسین مرتبط است.
- اولین بار توسط فرانسوا دسرتن (François Dessertenne) (۱۹۱۷-۲۰۰۱) در سال ۱۹۶۶ توصیف شد.
اهمیت بالینی
- TdP اغلب کوتاهمدت است و خودبهخود خاتمه مییابد، با این حال میتواند با بیثباتی همودینامیک و کلاپس (افتادگی) همراه باشد. TdP ممکن است به فیبریلاسیون بطنی (VF) نیز تبدیل شود.
- طولانی شدن QT ممکن است ثانویه به اثرات متعدد داروها، ناهنجاریهای الکترولیتی و بیماریهای پزشکی رخ دهد؛ این عوامل ممکن است با هم ترکیب شده و TdP را ایجاد کنند، به عنوان مثال، هیپوکالمی ممکن است در بیماری با سندرم QT طولانی مادرزادی باعث TdP شود.
- تشخیص TdP و خطر TdP امکان آغاز استراتژیهای مدیریتی خاص (مانند منیزیم، ایزوپرنالین، ضربانسازی بیش از حد (overdrive pacing) و غیره) را فراهم میکند.
- بررسی بیشتر علل طولانی شدن QT.
پاتوفیزیولوژی TdP
- QT طولانی شده منعکسکننده رپولاریزاسیون طولانی مدت میوسیت به دلیل اختلال عملکرد کانال یونی است.
- این دوره رپولاریزاسیون طولانی شده همچنین باعث پسدپلاریزاسیونهای زودرس (Early After-Depolarisations – EADs) میشود.
- EADs ممکن است در نوار قلب به صورت امواج U بلند ظاهر شوند؛ اگر این امواج به دامنه آستانه برسند، ممکن است به صورت انقباضات بطنی زودرس (Premature Ventricular Contractions – PVCs) ظاهر شوند.
- TdP زمانی آغاز میشود که یک PVC در طول موج T قبلی رخ دهد، که به عنوان پدیده “R برT“ (R on T phenomenon) شناخته میشود.
- شروع TdP اغلب با یک توالی از فواصل R-R کوتاه-بلند-کوتاه، که به آن TDP “وابسته به مکث” (Pause Dependent) گفته میشود، همراه است، به طوری که مکثهای طولانیتر با حملات سریعتر TdP مرتبط هستند.
نکات طلایی الکتروکاردیوگرافیک
- در حملات کوتاه TdP یا ضبط تک لیدی، مورفولوژی مشخصه “پیچش” ممکن است مشهود نباشد.
- بیژمینی (Bigeminy) در بیماری با سندرم QT طولانی شناخته شده ممکن است نشاندهنده TdP قریبالوقوع باشد.
- TdP با ضربان قلب بالای ۲۲۰ ضربه در دقیقه، مدت زمان طولانیتری دارد و احتمال تبدیل شدن به VF بیشتر است.
- وجود امواج T-U غیرطبیعی (“غولپیکر”) ممکن است قبل از TdP رخ دهد.
تورساد ناشی از دارو
- در زمینه مسمومیت حاد با عوامل طولانیکننده QT، خطر TdP با QT مطلق (absolute QT) بهتر از QT اصلاحشده (corrected QT) توصیف میشود.
- به طور دقیقتر، خطر TdP با در نظر گرفتن هم فاصله QT مطلق و هم ضربان قلب همزمان (یعنی در همان نوار قلب) تعیین میشود.
- سپس این مقادیر در نوموگرام QT (در زیر) رسم میشوند تا مشخص شود آیا بیمار در معرض خطر TdP قرار دارد یا خیر.
- یک جفت فاصله QT-ضربان قلب که بالاتر از خط رسم شود، نشاندهنده این است که بیمار در معرض خطر قابل توجه TdP قرار دارد.
نمونههای نوار قلب (ECG Examples)
مثال ۱:
تورساد دو پوانت
- PVCهای مکرر با پدیده ‘R بر T‘ منجر به یک حمله تاکیکاردی بطنی پلیمورفیک میشود که متعاقباً شروع به تبدیل شدن به VF میکند.
- فاصله QT به دلیل آرتیفکت به سختی قابل مشاهده است اما کمی طولانی به نظر میرسد (QTc حدود ۴۸۰ میلیثانیه)، که احتمالاً TdP است.
- این ترکیب از QTc کمی طولانی شده و PVCهای مکرر / بیژمینی معمولاً در ایسکمی حاد میوکارد دیده میشود – این بیماران در معرض خطر بالای وخامت به PVT/VF هستند.
مثال ۲:
TdP ثانویه به هیپوکالمی
- ریتم سینوسی با امواج T وارونه، امواج U برجسته و فاصله Q-U طولانی به دلیل هیپوکالمی شدید (K+ ۱.۷).
- یک کمپلکس دهلیزی زودرس (PAC) (ضربان شماره ۹ نوار ریتم) روی انتهای موج T قرار میگیرد و باعث پدیده ‘R بر T‘ و آغاز یک حمله تاکیکاردی بطنی پلیمورفیک میشود.
- به دلیل فاصله QU طولانی قبلی، این را میتوان به عنوان TdP تشخیص داد.
مثال ۳:
TdP ثانویه به هیپوکالمی
- یک نوار قلب دیگر از همان بیمار (K+ هنوز ۱.۷).
- یک حمله کوتاه و خودخاتمهیابنده TdP دوباره توسط یک PAC که باعث ‘R بر T‘ میشود، تحریک میگردد.
مثال ۴:
تورساد دو پوانت
- ریتم سینوسی، یا احتمالاً ریتم دهلیزی اکتوپیک (امواج P دوفازی / وارونه در لید II).
- فاصله QTc طولانی شده ۵۴۰ میلیثانیه (بیشتر از نصف فاصله R-R).
- اکستراسیستولهای بطنی با پدیده ‘R بر T‘ – دومین PVC یک حمله TdP را آغاز میکند.
توجه: ببینید چگونه شکل موج فشار شریان (ردیابی پایینتر) تحت تأثیر دیسریتمی قرار میگیرد. در طول اولین PVC، حجم پالس کاهش مییابد زیرا قلب زمان کمتری برای پر شدن دارد. متعاقباً برونده قلبی در طول حمله TdP تقریباً به صفر میرسد – این احتمالاً منجر به سنکوپ یا ایست قلبی میشود.
مثال ۵:
پدیده R بر T
- ریتم سینوسی با PVCهای مکرر در الگوی بیژمینی بطنی وجود دارد.
- فاصله QT به طور مشخص طولانی است (حداقل ۶۰۰ میلیثانیه)، به طوری که هر PVC روی موج T قبلی قرار میگیرد (= پدیده ‘R بر T‘).
- این نوار قلب برای TdP بسیار پرخطر است – در واقع این بیمار مدت کوتاهی پس از گرفتن این نوار قلب دچار ایست قلبی TdP شد.
- برای داستان پشت این نوار قلب، به Cardiovascular Curveball 003 مراجعه کنید.
Torsade(s) de(s) pointe(s)؟ (بحث گرامری)
اصطلاح “torsades de pointes” (تورساد دو پوانت)، اگرچه به طور گسترده پذیرفته شده است، اما دههها بحث را بر سر صحت گرامری و قصد اصلی آن در زبان فرانسه برانگیخته است. فرانسوا دسرتن (François Dessertenne)، در مقاله مهم خود در سال ۱۹۶۶، شش بار از “torsades de pointes” و یک بار از “torsade de pointes” و سه بار از “les torsades de pointes” استفاده کرد – اما هرگز از “des” استفاده نکرد. این عدم یکنواختی یک پیچیدگی زبانی را ایجاد کرد که هنوز حل نشده است.
الهام اصلی: دسرتن الگوی نوار قلب را به “torsades” معماری (نقش برجستههای ستونی پیچخورده) که در فرهنگ لغت رابرت توصیف شده بود، و به دندانههای نوکتیز نامتقارن یک شانه که در امتداد محور خود پیچ خوردهاند، تشبیه کرد – او “پیچش” قلههای QRS، یعنی “pointes“ را تجسم میکرد.
“دسرتن یک سر شانه را ثابت نگه داشت و سر دیگر را در امتداد محور طولی شانه چرخاند. سختی نسبی شانه چرخش را قبل از ۱۸۰ درجه متوقف میکند. چرخش ۱۸۰ درجه برای نمایش کامل اینکه چگونه نوک این دندانهها و شکاف میانی، به ترتیب، سمت نوکتیز و سمت پهن امواج الکتروگرافیک نامتقارن را شبیهسازی میکنند که تورساد دو پوانت را تشکیل میدهند، لازم بود.” — فابیاتو، کومل ۱۹۹۱
سردرگمی جمع: آیا این عبارت باید مفرد باشد (torsade de pointe)، جمع-مفرد (torsades de pointes) یا کاملاً جمع (torsades des pointes)؟ متخصص برجسته قلب فرانسه، گی فونتن (Guy Fontaine) (۱۹۳۶-۲۰۱۸) این سوال را در یک مهمانی شام در سال ۱۹۹۱، در لیژ مطرح کرد:
- روبرت اسلاما (Robert Slama) استدلال میکند که “de pointes” باید با “s” باشد، زیرا همیشه پس از “pointe” یک “s” لازم است که به معنی بیش از یک کمپلکس QRS است که در اطراف خط ایزوالکتریک میپیچند.
- پل پوئش (Paul Puech)، پس از مشورت با کمیته دفاع از زبان فرانسه (Comité de Défense de la Langue Française)، از “de pointe” حمایت میکند – با تمرکز بر پیچشی که در تک نوک هر QRS رخ میدهد.
- در نهایت مولینز (Mullins) (۲۰۱۱) از عبارت کاملاً جمع “torsades des pointes” حمایت کرد و اظهار داشت که “هر کلمه باید جمع باشد” و خاطرنشان کرد که دسرتن در ابتدا از “les” (جمع “the“) استفاده کرده است.
خلاصه: از آنچه احساس میکنید بهترین شکل برای نمایش یافتههای نوار قلب است استفاده کنید و آن را به طور مداوم به کار ببرید. من به نوبه خود به دسرتن، توصیف اصلی او و اصطلاحی که او اغلب استفاده میکرد، یعنی “torsades de pointes“ پایبند هستم.
