اختلال عملکرد پیسمیکر (Pacemaker malfunctions)
اختلال عملکرد پیسمیکر
میتواند به دلایل بسیار متنوعی، از خرابی تجهیزات گرفته تا تغییر در ریتم طبیعی قلب، رخ دهد. تشخیص اختلال عملکرد پیسمیکر چالشبرانگیز است و اغلب با علائم بالینی غیراختصاصی همراه است، در حالی که تغییرات نوار قلب (ECG) ممکن است ظریف یا غایب باشند.
توجه: عملکرد طبیعی پیسمیکر به طور مفصل در یک پست جداگانه مورد بحث قرار گرفته است.
مشکلات در حسکردن (Sensing)
حسکردن ناکافی (Undersensing)
- حسکردن ناکافی زمانی اتفاق میافتد که پیسمیکر قادر به حسکردن فعالیت الکتریکی طبیعی قلب نباشد.
- نتیجه آن ضربانسازی نامتقارن (Asynchronous Pacing) است.
- علل شامل افزایش آستانه تحریک در محل الکترود (بلوک خروجی یا Exit Block)، تماس ضعیف لید، بلوک شاخه هدایتی جدید، یا مشکلات برنامهریزی هستند.
- یافتههای نوار قلب ممکن است حداقل باشند، اگرچه وجود اسپایکهای ضربانسازی در داخل کمپلکسهای QRS نشاندهنده حسکردن ناکافی است.
حسکردن بیش از حد (Oversensing)
- حسکردن بیش از حد زمانی رخ میدهد که سیگنالهای الکتریکی به طور نامناسب به عنوان فعالیت الکتریکی طبیعی قلب شناسایی میشوند و ضربانسازی مهار میگردد.
- این سیگنالهای نامناسب ممکن است امواج P یا T بزرگ، فعالیت عضلات اسکلتی یا مشکلات تماس لید باشند.
- سیگنالهای غیرطبیعی ممکن است در نوار قلب مشهود نباشند.
- کاهش خروجی پیسمیکر / نارسایی خروجی ممکن است در پایش نوار قلب دیده شود، اگر بیمار عضلات راست شکمی یا سینهای خود را تحریک کند (به دلیل حسکردن بیش از حد فعالیت عضلانی).
مشکلات در ضربانسازی (Pacing)
نارسایی خروجی (Output Failure)
- نارسایی خروجی زمانی رخ میدهد که یک تحریک ضربانساز در موقعیتی که انتظار میرود، تولید نشود.
- نتیجه آن کاهش یا عدم عملکرد پیسمیکر است.
- علل متعدد شامل حسکردن بیش از حد، شکستگی سیم، جابجایی لید، یا تداخل هستند.
نارسایی کَپچر (Failure to Capture)
- نارسایی کَپچر زمانی رخ میدهد که تحریک ضربانساز منجر به دپلاریزاسیون میوکارد نشود.
- علل متعدد شامل جابجایی الکترود، شکستگی سیم، اختلال الکترولیتی، MI (انفارکتوس میوکارد) یا بلوک خروجی هستند.
توجه: اگر ضربان قلب طبیعی بیمار بالاتر از آستانه پیسمیکر باشد، هیچ فعالیت ضربانسازی از پیسمیکر انتظار نمیرود و بنابراین نارسایی خروجی و نارسایی کَپچر را نمیتوان در نوار قلب تشخیص داد.
دیسریتمیهای مرتبط با پیسمیکر (Pacemaker Associated Dysrhythmias)
چندین نوع از دیسریتمیهای مرتبط با پیسمیکر میتوانند رخ دهند، از جمله تاکیکاردی با واسطه پیسمیکر (PMT)، تاکیکاردی ناشی از سنسور، پیسمیکر فراری (Runaway Pacemaker)، بلوک AV ونکباخ با واسطه پیسمیکر و دیسریتمی جابجایی لید.
تاکیکاردی با واسطه پیسمیکر (Pacemaker-mediated tachycardia – PMT)
- همچنین به عنوان تاکیکاردی حلقه بیپایان (Endless-loop tachycardia) یا تاکیکاردی حرکت دایرهای پیسمیکر شناخته میشود.
- PMT یک تاکیکاردی بازورودی (Re-entry Tachycardia) است که در آن پیسمیکر مسیر پیشرونده را تشکیل میدهد و هدایت رتروگراد از طریق گره AV رخ میدهد.
- علت آن حسشدن امواج P رتروگراد به عنوان فعالیت دهلیزی طبیعی با ضربانسازی بطنی متعاقب آن است.
- کمپلکس بطنی ضرباندار منجر به هدایت رتروگراد بیشتر با تولید موج P رتروگراد میشود و به این ترتیب یک چرخه مداوم را تشکیل میدهد.
- نتیجه آن یک تاکیکاردی ضرباندار است که حداکثر نرخ آن توسط برنامهریزی پیسمیکر محدود میشود.
- میتوان با کند کردن هدایت AV (مثلاً با آدنوزین) یا فعال کردن حالت مگنِت، آن را خاتمه داد.
- پیسمیکرهای جدیدتر حاوی الگوریتمهای برنامهریزی شدهای هستند که برای خاتمه PMT طراحی شدهاند.
- ممکن است در صورت وجود IHD (بیماری ایسکمیک قلب) منجر به ایسکمی مرتبط با نرخ شود.
تاکیکاردی ناشی از سنسور (Sensor-induced tachycardia)
- پیسمیکرهای مدرن برای افزایش ضربان قلب در پاسخ به محرکهای فیزیولوژیکی مانند ورزش، تاکیپنه (تنفس سریع)، هایپرکاپنی (افزایش CO2 خون) یا اسیدمی برنامهریزی شدهاند.
- سنسورها ممکن است در حضور محرکهای مزاحم مانند لرزش، صداهای بلند، تب، حرکت اندام، هایپرونتیلاسیون (تنفس عمیق و سریع) یا الکتروکوتر (مثلاً در طول جراحی) “اشتباه عمل کنند”.
- این اشتباه عمل منجر به ضربانسازی با نرخ نامناسب سریع میشود.
- نرخ بطنی نمیتواند از حداکثر نرخ مجاز پیسمیکر (معمولاً ۱۶۰-۱۸۰ ضربه در دقیقه) تجاوز کند.
- این موارد نیز معمولاً با قرار دادن آهنربا روی پیسمیکر خاتمه مییابند.
پیسمیکر فراری (Runaway Pacemaker)
- این اختلال عملکرد بالقوه تهدیدکننده زندگی در پیسمیکرهای نسل قدیمیتر، به ولتاژ پایین باتری مربوط میشود (مثلاً تعویض دیرکرد پیسمیکر).
- پیسمیکر حملات تاکیکاردی اسپایکهای ضربانسازی با نرخ ۲۰۰ ضربه در دقیقه را تحویل میدهد که ممکن است فیبریلاسیون بطنی را تحریک کند.
- به طور متناقض، ممکن است نارسایی کَپچر رخ دهد – که باعث برادیکاردی میشود – زیرا اسپایکهای ضربانسازی دامنه بسیار پایینی دارند (به دلیل کاهش ولتاژ باتری) و به دلیل اینکه در نرخهای بسیار بالا بطن ممکن است نسبت به تحریک مقاوم شود.
- استفاده از آهنربا میتواند نجاتبخش باشد، اما درمان قطعی مستلزم تعویض پیسمیکر است.
- برخی موارد عالی از پیسمیکر فراری در اینجا مورد بحث قرار گرفتهاند.
دیسریتمی جابجایی لید (Lead displacement dysrhythmia)
- یک لید ضربانسازی جابجا شده ممکن است در داخل بطن راست شناور شود، به طور متناوب میوکارد را “قلقلک دهد” و باعث اکستراسیستولهای بطنی یا حملات VT (تاکیکاردی بطنی) شود (بسیار شبیه سیم راهنمای یک لاین مرکزی!)، که با نارسایی کَپچر متناوب میشود.
- اگر مورفولوژی QRS ضرباندار از الگوی LBBB (نشاندهنده قرارگیری RV) به الگوی RBBB (نشاندهنده قرارگیری LV) تغییر کند، این نشان میدهد که الکترود از طریق سپتوم بینبطنی فرسایش یافته است.
- عکس قفسه سینه معمولاً به تأیید تشخیص کمک میکند.
سندرم پیسمیکر (Pacemaker Syndrome)
- ناشی از زمانبندی نامناسب انقباضات دهلیزی و بطنی است که منجر به دیسسینکرونی AV و از دست دادن “ضربه دهلیزی” میشود.
- انواع علائم بالینی از جمله خستگی، سرگیجه، تپش قلب، پیشسنکوپ را شامل میشود.
- با کاهش فشار خون سیستولیک >20 میلیمتر جیوه در طول تغییر از ریتم طبیعی به ریتم ضرباندار همراه است.
سندرم تویدلر (Twiddler’s Syndrome)
- دستکاری مولد پالس توسط بیمار (تصادفی یا عمدی).
- پیسمیکر حول محور طولی خود میچرخد و منجر به جابجایی لیدهای ضربانسازی میشود.
- میتواند منجر به ضربانسازی دیافراگمی یا شبکه بازویی (مثلاً انقباض بازو) بسته به میزان مهاجرت لید شود.
نوار قلب در اختلال عملکرد پیسمیکر
- ریتمهای طبیعی پیسمیکر میتوانند منجر به عدم فعالیت ضربانسازی، ضربانسازی نامنظم و عدم وجود اسپایکهای ضربانسازی شوند.
- تشخیص اختلال عملکرد پیسمیکر در نوار قلب بسیار دشوار است و بسته به ریتم طبیعی زمینهای ممکن است غیرممکن باشد.
- در صورت مشکوک بودن به اختلال عملکرد پیسمیکر، مشاوره با متخصص قلب و عروق برای تسهیل بازجویی و آزمایش پیسمیکر ضروری است.
نمونههای نوار قلب (ECG Examples)
مثال ۱:
نارسایی ضربانسازی (Pacing Failure)
این نوار قلب یک ریتم بطنی ضرباندار را با نارسایی کَپچر متناوب نشان میدهد:
- حسکردن دهلیزی دستنخورده به نظر میرسد – اسپایکهای ضربانسازی بطنی هر موج P را دنبال میکنند، که به راحتی در V3-6 دیده میشوند (اسپایکهای ضربانسازی بسیار کوچک در I، aVR و V1 نیز قابل مشاهده هستند).
- احتمالاً یک بلوک کامل قلبی یا بلوک AV درجه ۲ با درجه بالا وجود دارد، زیرا امواج P طبیعی قادر به کَپچر کردن بطنها نیستند.
مثال ۲:
ضربانسازی بطنی سریع (Rapid Ventricular Pacing)
یک ریتم سریع بطنی-ضرباندار (۱۲۰ ضربه در دقیقه) با عدم وجود شواهدی از فعالیت دهلیزی قبلی (به جز اولین کمپلکس) وجود دارد. تشخیص افتراقی این ریتم شامل موارد زیر است:
- تاکیکاردی با واسطه پیسمیکر (با امواج P رتروگراد مدفون در کمپلکسهای QRS / امواج T).
- تاکیکاردی ناشی از سنسور.
- میتواند در حضور یک محرک فیزیولوژیکی مناسب (مثلاً ورزش) طبیعی باشد.
مثال ۳: پیسمیکر فراری (Runaway Pacemaker)
- حملات اسپایکهای ضربانسازی سریع با نرخ ۲۰۰۰ ضربه در دقیقه با کاهش دامنه و نرخ – این امر به دلیل اسپایکهای با دامنه پایین قادر به تحریک بطنها نیست.
- ریتم زمینهای فیبریلاسیون دهلیزی با بلوک AV درجه ۳ و ریتم فرار بطنی با نرخ ۳۰ ضربه در دقیقه است.
- در وسط، سه اسپایک ضربانسازی با نرخ ۶۰ ضربه در دقیقه در حالت VOO دیده میشوند: اولین اسپایک، بطن مقاوم (کَپچر ناموفق) است.
