ریتم جانکشنال تسریع‌یافته (Accelerated Junctional Rhythm – AJR)

ریتم جانکشنال تسریع‌یافته: (Accelerated Junctional Rhythm – AJR) تشخیص و علل

ریتم جانکشنال تسریع‌یافته (AJR) یکی از ریتم‌های قلبی است که در نوار قلب (ECG) مشاهده می‌شود و نشان‌دهنده فعالیت غیرطبیعی گره دهلیزی-بطنی (AV node) است. درک صحیح ویژگی‌های ECG ریتم AJR و علل زمینه‌ای آن برای تشخیص دقیق و مدیریت مؤثر بیماران ضروری است. این مقاله به بررسی جامع این ریتم، معیارهای تشخیص آن و تمایز از سایر آریتمی‌ها می‌پردازد.

مروری بر ریتم جانکشنال تسریع‌یافته (AJR)

ریتم جانکشنال تسریع‌یافته (AJR) زمانی رخ می‌دهد که سرعت پیس‌میکر گره دهلیزی-بطنی (AV junctional pacemaker) از سرعت گره سینوسی (Sinus Node) پیشی می‌گیرد. این وضعیت در نتیجه افزایش خودکاری (automaticity) در گره AV و در عین حال کاهش خودکاری در گره سینوسی ایجاد می‌شود.

ویژگی‌های ECG در  AJR

• ریتم با کمپلکس باریک: مدت زمان QRS کمتر از 120 میلی‌ثانیه است (مگر اینکه بلوک شاخه‌ای از قبل وجود داشته باشد یا هدایت ابیرانت مرتبط با ضربان رخ داده باشد).
• ضربان بطنی معمولاً بین 60 تا 100 ضربان در دقیقه است.
• امواج P رتروگراد (پس‌رونده) ممکن است وجود داشته باشند و می‌توانند قبل، حین یا بعد از کمپلکس QRS ظاهر شوند.
  • آن‌ها معمولاً در لیدهای تحتانی ( II،III،  (aVFمعکوس هستند.
  • در لیدهای aVR و V1 به سمت بالا (Upright) دیده می‌شوند.
• دیسوسیاسیون دهلیزی-بطنی (AV Dissociation) ممکن است وجود داشته باشد که در آن ضربان بطنی معمولاً بیشتر از ضربان دهلیزی است.
• ممکن است ویژگی‌های ECG مرتبط با اثر دیگوکسین یا مسمومیت با دیگوکسین نیز مشاهده شود.

نوار ریتم در AJR: ریتم با کمپلکس باریک؛ امواج P رتروگراد معکوس که قبل از کمپلکس QRS دیده می‌شوند.

علل ریتم جانکشنال تسریع‌یافته (AJR)

هر عاملی که فعالیت الکتریکی در گره سینوسی دهلیزی (SA Node) را مختل کند، می‌تواند منجر به AJR شود. علل شایع عبارتند از:

• مسمومیت با دیگوکسین: (علت کلاسیک AJR محسوب می‌شود)
• آگونیست‌های بتا:  مانند ایزوپرنالین، آدرنالین
• ایسکمی میوکارد: (کم‌خونی قلبی)
• میوکاردیت: (التهاب عضله قلب)
• جراحی قلب

طبقه‌بندی ریتم‌های جانکشنال

ریتم‌های جانکشنال به طور قراردادی بر اساس سرعت آن‌ها طبقه‌بندی می‌شوند:

• برادی‌کاردی جانکشنال (Junctional Bradycardia): کمتر از 40 ضربان در دقیقه.
• ریتم فرار جانکشنال (Junctional Escape Rhythm): 40-60 ضربان در دقیقه.
• ریتم جانکشنال تسریع‌یافته (Accelerated Junctional Rhythm) : 60-100  ضربان در دقیقه.
• تاکی‌کاردی جانکشنال (Junctional Tachycardia): بیش از 100 ضربان در دقیقه.

همچنین می‌توان آن‌ها را بر اساس علت طبقه‌بندی کرد:

• ریتم‌های جانکشنال خودکار (Automatic Junctional Rhythms): (مانند  AJR) ناشی از افزایش خودکاری در سلول‌های گره AV
• ریتم‌های جانکشنال بازورودی (Re-entrant Junctional Rhythms): (مانند AVNRT) ناشی از حلقه بازورودی شامل گره AV

ریتم جانکشنال تسریع‌یافته (AJR) ریتم جانکشنال بازورودی (AVNRT)

تشخیص افتراقی AJR

AJR  سریع ممکن است از تاکی‌کاردی‌های جانکشنال بازورودی مانند AVNRT  یا AVRT  دشوار باشد.

• نامنظمی ریتم و تغییرپذیری ضربان قلب، نشان‌دهنده تاکی‌کاردی جانکشنال خودکار است.
• تاکی‌کاردی جانکشنال خودکار معمولاً به مانورهای واگال پاسخ نمی‌دهد؛ ممکن است کند شدن گذرا در ضربان بطنی رخ دهد، اما بازگشت به ریتم سینوسی اتفاق نخواهد افتاد.

نکته مهم: AJR با هدایت ابیرانت (aberrant conduction) ممکن است از ریتم ایدیوونتریکولار تسریع‌یافته (Accelerated Idioventricular Rhythm)  دشوار باشد. وجود ضربان‌های فیوژن (fusion beats) یا ضربان‌های گیراندازی (capture beats) نشان‌دهنده کانون بطنی به جای جانکشنال است.

نمونه ECG: تاکی‌کاردی جانکشنال

مثال 1:

تاکی‌کاردی جانکشنال

• تاکی‌کاردی با کمپلکس باریک با 115 ضربان در دقیقه.
• امواج P رتروگراد: در لیدهای II، III و aVF معکوس؛ در V1 و aVR به سمت بالا.
• فاصله PR کوتاه (< 120 میلی‌ثانیه) که نشان‌دهنده کانون جانکشنال به جای دهلیزی است.

Ahmad Fotoohi