تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT) (Supraventricular Tachycardia (SVT))

تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT): یک بررسی جامع برای متخصصان پزشکی

تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT) یکی از شایع‌ترین آریتمی‌هایی است که متخصصان قلب و عروق با آن مواجه می‌شوند. این مقاله به بررسی دقیق و جامع تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT)، از جمله تعریف، طبقه‌بندی، پاتوفیزیولوژی، ویژگی‌های الکتروکاردیوگرافیک (ECG) و مدیریت آن می‌پردازد. هدف این مقاله، ارائه اطلاعات به‌روز و دقیق به جامعه پزشکی ایران است.

تعریف تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT)

اصطلاح تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT) به هرگونه تاکی‌دیس‌ریتمی اطلاق می‌شود که منشاء آن بالاتر از سطح باندل هیس (Bundle of His) باشد. این تعریف شامل تاکی‌کاردی‌های دهلیزی منظم، تاکی‌کاردی‌های دهلیزی نامنظم و تاکی‌کاردی‌های دهلیزی بطنی منظم می‌شود.

اغلب، تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT) به صورت مترادف با تاکی‌کاردی ورود مجدد گره دهلیزی بطنی (AVNRT) به کار می‌رود که یکی از انواع شایع SVT است. در غیاب هدایت نابجا (مانند بلوک شاخه‌ای – Bundle Branch Block)، نوار قلب (ECG) یک تاکی‌کاردی با کمپلکس QRS باریک را نشان می‌دهد. SVT حمله‌ای (Paroxysmal SVT یا pSVT) به SVTای اطلاق می‌شود که شروع و پایان ناگهانی دارد؛ این ویژگی معمولاً در تاکی‌کاردی‌های ورود مجدد (Re-entrant Tachycardias) که شامل گره دهلیزی بطنی (AV node) هستند، مانند AVNRT یا تاکی‌کاردی ورود مجدد دهلیزی بطنی (AVRT)، دیده می‌شود.

تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT): نوار ریتم نشان‌دهنده یک تاکی‌کاردی منظم با کمپلکس باریک است

طبقه‌بندی تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT)

تاکی‌کاردی‌های فوق بطنی (SVTs) را می‌توان بر اساس معیارهای زیر طبقه‌بندی کرد:

• محل منشاء: دهلیزها (Atria) یا گره دهلیزی بطنی (AV node)
• نظم: منظم (Regular) یا نامنظم (Irregular)

طبقه‌بندی بر اساس پهنای کمپلکس QRS کمک‌کننده نیست، زیرا این معیار تحت تأثیر عواملی نظیر وجود بلوک شاخه‌ای از پیش موجود (Pre-existing Bundle Branch Block)، هدایت نابجای وابسته به سرعت (Rate-related Aberrant Conduction)، یا وجود مسیرهای فرعی (Accessory Pathways) قرار می‌گیرد.

طبقه‌بندی SVT بر اساس محل منشاء و نظم:

تاکی‌کاردی‌های دهلیزی منظم (Regular Atrial):

• تاکی‌کاردی سینوسی (Sinus Tachycardia)
• تاکی‌کاردی دهلیزی (Atrial Tachycardia)
• فلوتر دهلیزی (Atrial Flutter)
• تاکی‌کاردی سینوسی نامناسب (Inappropriate Sinus Tachycardia)
• تاکی‌کاردی ورود مجدد گره سینوسی (Sinus Node Reentrant Tachycardia)

تاکی‌کاردی‌های دهلیزی نامنظم (Irregular Atrial):

• فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation)
• فلوتر دهلیزی (بلوک متغیر – Variable Block)
• تاکی‌کاردی دهلیزی مولتی‌فوکال (Multifocal Atrial Tachycardia)

تاکی‌کاردی‌های دهلیزی بطنی منظم (Regular Atrioventricular):

• AVRT (Atrioventricular Re-entry Tachycardia)
• AVNRT (AV Nodal Re-entry Tachycardia)
• تاکی‌کاردی جانکشنال اتوماتیک (Automatic Junctional Tachycardia)

تاکی‌کاردی ورود مجدد گره دهلیزی بطنی (AVNRT)

AVNRT شایع‌ترین علت تپش قلب (Palpitations) در بیمارانی است که قلب ساختاری طبیعی دارند. این نوع تاکی‌کاردی معمولاً حمله‌ای (Paroxysmal) است و ممکن است به صورت خودبه‌خودی یا در اثر تحریکاتی نظیر ورزش، مصرف کافئین، الکل، آگونیست‌های بتا (مانند سالبوتامول) یا داروهای سمپاتومیمتیک (مانند آمفتامین‌ها) رخ دهد.

AVNRT در زنان شایع‌تر از مردان است (حدود ۷۵٪ موارد در زنان رخ می‌دهد) و ممکن است در بیماران جوان و سالم، و همچنین در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن قلبی دیده شود.

بیماران معمولاً از شروع ناگهانی تپش قلب سریع و منظم شکایت می‌کنند. سایر علائم مرتبط ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• پیش‌سنکوپ (Presyncope) یا سنکوپ (Syncope) به دلیل افت موقت فشار خون
• درد قفسه سینه (Chest Pain)، به ویژه در بیماران با بیماری عروق کرونر زمینه‌ای
• تنگی نفس (Dyspnoea)
• اضطراب (Anxiety)
• به ندرت، پُلی‌اوری (Polyuria) به دلیل افزایش فشار دهلیزی که منجر به آزاد شدن پپتید ناتریورتیک دهلیزی (Atrial Natriuretic Peptide) می‌شود.

ضربان قلب در این تاکی‌کاردی معمولاً بین ۱۴۰ تا ۲۸۰ ضربه در دقیقه متغیر است و ماهیتی منظم دارد. ممکن است خودبه‌خود برطرف شود یا تا زمانی که درمان پزشکی صورت گیرد، ادامه یابد. این وضعیت عموماً به خوبی تحمل می‌شود و به ندرت در بیماران بدون بیماری قلبی از پیش موجود، کشنده است.

پاتوفیزیولوژی AVNRT

در مقایسه با AVRT که شامل یک مدار ورود مجدد آناتومیک (مانند باندل کنت – Bundle of Kent) است، در AVNRT یک مدار ورود مجدد عملکردی در داخل گره دهلیزی بطنی (AV node) وجود دارد.

حلقه‌های ورود مجدد جایگزین: مدار عملکردی در AVNRT (سمت چپ)، مدار آناتومیک در AVRT (سمت راست)

مسیرهای عملکردی درون گره AV:

دو مسیر در داخل گره AV وجود دارد:

• مسیر آهسته (Slow Pathway – آلفا): یک مسیر با هدایت آهسته و دوره تحریک‌ناپذیری (Refractory Period) کوتاه.
• مسیر سریع (Fast Pathway – بتا): یک مسیر با هدایت سریع و دوره تحریک‌ناپذیری طولانی.

مکانیسم ورود مجدد در AVNRT نوع “آهسته-سریع” (Slow-Fast AVNRT):

1. انقباض دهلیزی زودرس (PAC) در حالی که مسیر سریع هنوز در دوره تحریک‌ناپذیری است، به گره AV می‌رسد و از طریق مسیر آهسته هدایت می‌شود.
2. دوره تحریک‌ناپذیری موثر (ERP) در مسیر سریع پایان می‌یابد و ایمپالس PAC به صورت رتروگراد (Retrograde) از طریق مسیر سریع به بالا حرکت می‌کند.
3. ایمپالس به طور مداوم بین دو مسیر گردش می‌کند.

شروع ورود مجدد:

در ریتم سینوسی طبیعی، ایمپالس‌های الکتریکی به طور همزمان از هر دو مسیر عبور می‌کنند. ایمپالس منتقل شده از طریق مسیر سریع، وارد انتهای دیستال مسیر آهسته می‌شود و دو ایمپالس یکدیگر را خنثی می‌کنند.

با این حال، اگر یک انقباض دهلیزی زودرس (PAC) در زمانی برسد که مسیر سریع هنوز در دوره تحریک‌ناپذیری است، ایمپالس الکتریکی تنها از طریق مسیر آهسته هدایت می‌شود (1). هنگامی که ایمپالس زودرس به انتهای مسیر آهسته می‌رسد، مسیر سریع دیگر در دوره تحریک‌ناپذیری نیست و ایمپالس اجازه می‌یابد که به صورت رتروگراد از طریق مسیر سریع بازگردد (2). این امر یک حرکت چرخشی ایجاد می‌کند که در آن ایمپالس به طور مداوم بین دو مسیر گردش می‌کند، باندل هیس را به صورت آنتروگراد (Anterograde) و دهلیزها را به صورت رتروگراد فعال می‌کند (3). طول کوتاه سیکل مسئول ضربان قلب سریع است. این شایع‌ترین نوع مدار ورود مجدد، AVNRT آهسته-سریع (Slow-Fast AVNRT) نامیده می‌شود. مکانیسم‌های مشابهی برای انواع دیگر AVNRT نیز وجود دارد.

ویژگی‌های الکتروکاردیوگرافیک (ECG) AVNRT

ویژگی‌های ECG در AVNRT:

• تاکی‌کاردی منظم با ضربان تقریبی ۱۴۰ تا ۲۸۰ ضربه در دقیقه.
• کمپلکس‌های QRS باریک (کمتر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه)، مگر اینکه بلوک شاخه‌ای همزمان، مسیر فرعی یا هدایت نابجای وابسته به سرعت وجود داشته باشد.
• امواج P در صورت قابل مشاهده بودن، هدایت رتروگراد را با وارونگی موج P در لیدهای II، III، aVF نشان می‌دهند. این امواج ممکن است در داخل، بعد از، یا به ندرت قبل از کمپلکس QRS پنهان باشند.

ویژگی‌های مرتبط شامل:

• افسردگی قطعه ST وابسته به سرعت (Rate-related ST Depression)، که ممکن است با یا بدون بیماری عروق کرونر زمینه‌ای دیده شود.
• تناوب QRS (QRS Alternans) – تغییرات فازی در دامنه QRS مرتبط با AVNRT و AVRT که از تناوب الکتریکی (Electrical Alternans) با دامنه طبیعی QRS متمایز می‌شود.

زیرگروه‌های AVNRT

زیرگروه‌های مختلف AVNRT از نظر مسیر غالب و فاصله RP متفاوت هستند. فاصله RP، زمان بین فعال‌سازی بطنی آنتروگراد (موج R) و فعال‌سازی دهلیزی رتروگراد (موج P) است.

• AVNRT آهسته-سریع (Slow-Fast AVNRT) (۸۰-۹۰%)
• AVNRT سریع-آهسته (Fast-Slow AVNRT) (۱۰%)
• AVNRT آهسته-آهسته (Slow-Slow AVNRT) (۱-۵%)

۱. AVNRT آهسته-سریع (نوع شایع):

• ۸۰-۹۰٪ موارد AVNRT را شامل می‌شود.
• مرتبط با مسیر آهسته گره AV برای هدایت آنتروگراد و مسیر سریع گره AV برای هدایت رتروگراد.
• موج P رتروگراد در داخل کمپلکس QRS مربوطه پنهان می‌شود یا در انتهای کمپلکس QRS به صورت موج ‘R کاذب (Pseudo R’ Wave) یا موج S کاذب (Pseudo S Wave) ظاهر می‌شود.

ویژگی‌های ECG:

• امواج P اغلب پنهان هستند و در داخل کمپلکس‌های QRS قرار می‌گیرند.
• موج ‘R کاذب ممکن است در لید V1 یا V2 دیده شود.
• امواج S کاذب ممکن است در لیدهای II، III یا aVF دیده شوند.
• در بیشتر موارد، این منجر به ظاهری ‘معمولی’ از SVT با عدم وجود امواج P و تاکی‌کاردی می‌شود.

نوار بالایی: ریتم سینوسی طبیعی. عدم وجود امواج ‘R کاذب.

نوار پایینی: SVT حمله‌ای (Paroxysmal SVT). موج P به صورت موج ‘R کاذب (Pseudo-R wave) (دایره‌کشی شده) در لید V1 حین تاکی‌کاردی دیده می‌شود. این زمان بطنی-دهلیزی بسیار کوتاه (Ventriculo-Atrial time) اغلب در AVNRT آهسته-سریع (Slow-Fast AVNRT) تیپیک مشاهده می‌شود.

۲. AVNRT سریع-آهسته (AVNRT غیرشایع):

• ۱۰٪ موارد AVNRT را شامل می‌شود.
• مرتبط با مسیر سریع گره AV برای هدایت آنتروگراد و مسیر آهسته گره AV برای هدایت رتروگراد.
• به دلیل فاصله نسبتاً طولانی بطنی-دهلیزی (Ventriculo-Atrial Interval)، موج P رتروگراد احتمالاً پس از QRS مربوطه قابل مشاهده است.

ویژگی‌های ECG:

• کمپلکس‌های QRS-P-T.
• امواج P رتروگراد بین QRS و موج T قابل مشاهده هستند.

۳. AVNRT آهسته-آهسته (AVNRT غیرمعمول):

• ۱-۵٪ موارد AVNRT را شامل می‌شود.
• مرتبط با مسیر آهسته گره AV برای هدایت آنتروگراد و فیبرهای آهسته دهلیز چپ به عنوان مسیر هدایت رتروگراد.

ویژگی‌های ECG:

• تاکی‌کاردی با موج P که در میانه دیاستول دیده می‌شود و عملاً “قبل” از کمپلکس QRS ظاهر می‌شود.
• ممکن است به اشتباه به عنوان تاکی‌کاردی سینوسی تفسیر شود.

خلاصه زیرگروه‌های AVNRT

• عدم وجود موج P قابل مشاهده؟ –> آهسته-سریع (Slow-Fast)
• امواج P بعد از کمپلکس‌های QRS قابل مشاهده هستند؟ –> سریع-آهسته (Fast-Slow)
• امواج P قبل از کمپلکس‌های QRS قابل مشاهده هستند؟ –> آهسته-آهسته (Slow-Slow)

مدیریت AVNRT

• ممکن است به مانورهای واگال (Vagal Maneuvers) پاسخ دهد و به ریتم سینوسی بازگردد.
• آدنوزین (Adenosine) اصلی‌ترین درمان است.
• سایر داروهایی که ممکن است استفاده شوند شامل مسدودکننده‌های کانال کلسیم (Calcium-channel Blockers)، بتابلوکرها (Beta-blockers) و آمیودارون (Amiodarone) هستند.
• کاردیوورژن DC (DC Cardioversion) به ندرت مورد نیاز است.
• ابلیشن کاتتر (Catheter Ablation) ممکن است در موارد عودکننده که به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند، مورد بررسی قرار گیرد.

انواع دیگر SVT

بیشتر انواع دیگر SVT در منابع دیگر مورد بحث قرار گرفته‌اند. دو نوع کمتر شایع شامل:

۱. تاکی‌کاردی سینوسی نامناسب (Inappropriate Sinus Tachycardia):

• معمولاً در زنان جوان و سالم دیده می‌شود.
• ضربان سینوسی به طور مداوم بالاتر از ۱۰۰ ضربه در دقیقه در غیاب استرس فیزیولوژیک.
• پاسخ ضربانی اغراق‌آمیز به حداقل ورزش.
• ECG غیرقابل تمایز از تاکی‌کاردی سینوسی.

۲. تاکی‌کاردی ورود مجدد گره سینوسی (Sinus Node Reentrant Tachycardia – SNRT):

• ناشی از مدار ورود مجدد نزدیک یا داخل گره سینوسی.
• شروع و پایان ناگهانی.
• مورفولوژی موج P طبیعی است.
• ضربان معمولاً ۱۰۰ تا ۱۵۰ ضربه در دقیقه.
• ممکن است با مانورهای واگال برطرف شود.

نمونه‌های ECG

مثال ۱a:       

AVNRT آهسته-سریع (تیپیک):

• تاکی‌کاردی با کمپلکس باریک با ضربان تقریبی ۱۵۰ ضربه در دقیقه.
• امواج P قابل مشاهده نیستند.
• امواج ‘R کاذب (Pseudo R’ waves) در V1-2 وجود دارد.

مثال ۱b:

همین بیمار پس از برطرف شدن AVNRT:

• ریتم سینوسی.
• امواج ‘R کاذب ناپدید شده‌اند.

مثال ۲a:

AVNRT آهسته-سریع:

• تاکی‌کاردی با کمپلکس باریک با ضربان تقریبی ۲۲۰ ضربه در دقیقه.
• امواج P قابل مشاهده نیستند.
• ناچینگ ظریف انتهای QRS در V1 (= موج ‘R کاذب).
• افسردگی گسترده ST — این یک یافته الکتروکاردیوگرافیک شایع در AVNRT است و لزوماً نشان‌دهنده ایسکمی میوکارد نیست، مشروط بر اینکه تغییرات پس از بازگشت بیمار به ریتم سینوسی برطرف شوند.

مثال ۲b:

همین بیمار پس از برطرف شدن AVNRT:

• ریتم سینوسی.
• امواج ‘R کاذب ناپدید شده‌اند.
• افسردگی باقی‌مانده ST در لیدهای تحتانی و جانبی (بارزترین در V4-6)، نشان‌دهنده این است که بیمار واقعاً دارای ایسکمی میوکارد وابسته به سرعت (NSTEMI±) بوده است.

مثال ۳:                   

بیمار مبتلا به AVNRT آهسته-سریع تحت درمان با آدنوزین:

• نوار ریتم بالایی AVNRT را با امواج P غایب و امواج ‘R کاذب به وضوح نشان می‌دهد.
• نوار میانی نشان‌دهنده عملکرد آدنوزین بر گره AV برای سرکوب هدایت AV است — چندین ضربان با کمپلکس پهن وجود دارد که ممکن است ایمپالس‌های فوق بطنی با هدایت نابجا یا ضربان‌های گریز بطنی باشند (این امر در طول تجویز آدنوزین برای AVNRT بسیار شایع است).
• بخش پایینی نشان‌دهنده بازگشت به ریتم سینوسی است؛ امواج ‘R کاذب برطرف شده‌اند.

مثال ۴a:

AVNRT سریع-آهسته (غیرشایع):

• تاکی‌کاردی با کمپلکس باریک با ضربان تقریبی ۱۲۰ ضربه در دقیقه.
• امواج P رتروگراد پس از هر کمپلکس QRS قابل مشاهده هستند — بارزترین در V2-3.

مثال ۴b:

همین بیمار پس از برطرف شدن AVNRT:

• اکنون در ریتم سینوسی.
• امواج P رتروگراد ناپدید شده‌اند.

مثال ۵a:

AVNRT سریع-آهسته:

• تاکی‌کاردی با کمپلکس باریک با ضربان تقریبی ۱۳۵ ضربه در دقیقه.
• امواج P رتروگراد پس از هر کمپلکس QRS — بالارونده در aVR و V1؛ وارونه در II، III و aVL.

امواج P رتروگراد بالارونده در لید  aVR

امواج P رتروگراد وارونه در لید  II

مثال ۵b:

همین بیمار پس از برطرف شدن AVNRT:

• ریتم سینوسی.
• امواج P رتروگراد ناپدید شده‌اند.

امواج P رتروگراد در لید aVR برطرف شدند.

امواج P رتروگراد در لید II برطرف شدند.

مثال ۶a:

AVNRT سریع-آهسته:

• تاکی‌کاردی با کمپلکس باریک با ضربان تقریبی ۱۲۵ ضربه در دقیقه.
• امواج P رتروگراد پس از هر کمپلکس QRS: بالارونده در V1-3؛ وارونه در II، III و aVF.

امواج P رتروگراد وارونه در لید II

امواج P رتروگراد بالارونده در لید V2

مثال ۶b:

همین بیمار پس از برطرف شدن AVNRT:

• ریتم سینوسی.
• امواج P رتروگراد ناپدید شده‌اند.

امواج P رتروگراد در V2 برطرف شده‌اند.

امواج P رتروگراد در V2 برطرف شده‌اند.

مثال ۷:

SVT با تناوب QRS:

• تاکی‌کاردی با کمپلکس باریک با ضربان تقریبی ۲۱۵ ضربه در دقیقه.
• امواج P رتروگراد قبل از هر کمپلکس QRS قابل مشاهده هستند (بالارونده در V1، وارونه در لید II).
• تغییر ضربان به ضربان در دامنه QRS بدون شواهد ولتاژ پایین (= تناوب QRS) وجود دارد.
• فاصله PR تقریبی ۱۲۰ میلی‌ثانیه است، بنابراین این می‌تواند یک تاکی‌کاردی دهلیزی پایین یا احتمالاً یک AVNRT با فاصله RP طولانی باشد (یعنی انواع سریع-آهسته یا آهسته-آهسته).

Ahmad Fotoohi