مسمومیت با داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (TCA) (Tricyclic Overdose)

مسمومیت با داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (TCA): تشخیص، علائم بالینی و مدیریت

نوار قلب (ECG) ابزاری حیاتی در تشخیص زودهنگام مسمومیت با داروهای مسدودکننده کانال سدیم مانند داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (TCA) است. این داروها در موارد مصرف بیش از حد، باعث سمیت سیستم عصبی مرکزی و قلبی-عروقی به شکل تشنج و آریتمی‌های بطنی می‌شوند. در تمام بیمارانی که با مسمومیت عمدی (یا کاهش سطح هوشیاری با علت نامعلوم) مراجعه می‌کنند، برای غربالگری مسمومیت با TCA باید نوار قلب گرفته شود.

ویژگی‌های ECG در بلوک کانال سدیم

• تاخیر در هدایت داخل بطنی: QRS بیش از 100 میلی‌ثانیه در لید II
• موج R پایانی (Terminal R wave) بیش از 3 میلی‌متر در aVR یا نسبت R/S بیش از 0.7 در aVR
• بیماران با مسمومیت داروهای سه‌حلقه‌ای معمولاً تاکیکاردی سینوسی ثانویه به بلوک گیرنده‌های موسکارینی (M1) را نیز نشان می‌دهند.
• طولانی شدن QT

موج ‘R ثانویه غالب (Dominant secondary R wave) در aVR بیش از 3 میلی‌متر

سیستم هدایتی داخل بطنی سمت راست، آسیب‌پذیری بیشتری در برابر اثرات بلوک کانال سدیم دارد. این پدیده باعث انحراف محور انتهایی QRS به سمت راست می‌شود که به صورت موج ‘R غالب در aVR تظاهر می‌یابد.

سمیت با TCA: تاکیکاردی سینوسی، QRS پهن، موج ‘R پایانی غالب در aVR

داروهای مسدودکننده کانال سدیم

• داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای (= شایع‌ترین)
• داروهای ضدآریتمی نوع Ia (مانند کینیدین، پروکائینامید)
• داروهای ضدآریتمی نوع Ic (مانند فلکاینید، انکاینید)
• بی‌حس‌کننده‌های موضعی (مانند بوپیواکائین، روپیواکائین)
• داروهای ضد مالاریا (مانند کلروکین، هیدروکسی کلروکین)
• دکستروپروپوکسیفن
• پروپرانولول
• کاربامازپین
• کینین

علائم بالینی مسمومیت با داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای

در مسمومیت، داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای به سرعت (ظرف 1-2 ساعت) باعث بروز موارد زیر می‌شوند:

• آرام‌بخشی و کما
• تشنج
• افت فشار خون
• تاکیکاردی
• آریتمی‌های کمپلکس پهن
• سندرم آنتی‌کولینرژیک (تاکیکاردی، میدریازیس، خشکی دهان)

داروهای سه‌حلقه‌ای اثرات قلبی سمی خود را از طریق بلوک کانال‌های سریع سدیم میوکارد (طولانی شدن QRS، موج R بلند در aVR)، مهار کانال‌های پتاسیم (طولانی شدن QTc) و دپرسیون مستقیم میوکارد اعمال می‌کنند. سایر اثرات سمی از طریق بلوک در گیرنده‌های موسکارینی (M1)، هیستامینی (H1) و آلفا-1 آدرنرژیک ایجاد می‌شوند.

میزان پهن شدن QRS در ECG با عوارض جانبی ارتباط دارد:

• QRS > 100 میلی‌ثانیه پیش‌بینی‌کننده تشنج است.
• QRS > 160 میلی‌ثانیه پیش‌بینی‌کننده آریتمی‌های بطنی (مانند VT) است.

مدیریت مسمومیت شدید با داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای

مصرف بیش از حد > 10 میلی‌گرم/کیلوگرم با علائم کاردیوتوکسیسیته (تغییرات ECG) نیازمند مدیریت احیایی است:

• بیماران باید در یک ناحیه مانیتورینگ مجهز به ابزار مدیریت راه هوایی، مراقبت شوند.
• دسترسی وریدی ایمن را برقرار کنید، اکسیژن با جریان بالا تجویز کنید و تجهیزات مانیتورینگ را وصل کنید.
• بی‌کربنات سدیم وریدی تجویز کنید. به پست مربوط به پادزهر در مورد تجویز صحیح بی‌کربنات سدیم مراجعه کنید، زیرا مصرف بیش از حد می‌تواند باعث مرگ یاتروژنیک شود.
• در اسرع وقت اینتوبه کنید.
• هایپرونتیله کنید تا pH بین 7.50 تا 7.55 حفظ شود.
• پس از ایمن شدن راه هوایی، یک لوله نازوگاستریک قرار داده و 50 گرم (1 گرم/کیلوگرم) زغال فعال تجویز کنید.
• تشنج‌ها را با بنزودیازپین‌های وریدی (مانند میدازولام 1-2 میلی‌گرم) درمان کنید.
• افت فشار خون را با بولوس کریستالوئید (10-20 میلی‌لیتر/کیلوگرم) درمان کنید. اگر این روش در بازگرداندن فشار خون ناموفق بود، شروع وازوپرسورها (مانند انفوزیون نورآدرنالین) را در نظر بگیرید.
• در صورت بروز آریتمی، اولین قدم تجویز بیشتر بی‌کربنات سدیم است. لیدوکائین (1.5 میلی‌گرم/کیلوگرم) وریدی یک عامل خط سوم (پس از بی‌کربنات و هایپرونتیلاسیون) است، زمانی که pH > 7.5 باشد.
• از داروهای ضدآریتمی نوع Ia (پروکائینامید) و Ic (فلکاینید)، بتا-بلاکرها و آمیودارون اجتناب کنید زیرا ممکن است افت فشار خون و اختلالات هدایتی را بدتر کنند.
• بیمار را برای مدیریت مداوم به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل کنید.

نمونه‌های ECG

مثال 1a:

ECG تیپیکال سمیت TCA که نشان‌دهنده موارد زیر است:

• تاکیکاردی سینوسی با بلوک AV درجه یک (امواج P در امواج T پنهان شده‌اند، بهتر است در V1-2 دیده شود)
• کمپلکس‌های QRS پهن
• موج ‘R مثبت در aVR

مثال 1b:

ECG تاخیری با بدتر شدن سمیت TCA:

یک ECG دوم از همان بیمار که بدتر شدن کاردیوتوکسیسیته TCA را با پهن شدن قابل توجه QRS نشان می‌دهد که ظاهری شبیه موج سینوسی یادآور هیپرکالمی ایجاد می‌کند.

مثال 1c:

رفع سمیت TCA با درمان (بی‌کربنات و هایپرونتیلاسیون):

ECG سوم همان بیمار پس از قلیایی شدن سرم با بی‌کربنات سدیم، اینتوباسیون و هایپرونتیلاسیون. مدت زمان QRS به حالت عادی بازگشته و موج ‘R در aVR ناپدید شده است.

مثال 2:

مسمومیت شدید با TCA:

نمونه دیگری از کاردیوتوکسیسیته شدید TCA پس از مصرف 35 میلی‌گرم/کیلوگرم دوکسپین. پهن شدن قابل توجه QRS همراه با تاکیکاردی و موج ‘R مثبت در aVR وجود دارد.

مثال 3:

مسمومیت با فلکاینید:

تغییرات ECG مشابه با سایر عوامل مسدودکننده کانال سدیم مشاهده می‌شود.

این ECG پهن شدن QRS و موج ‘R مثبت در aVR را نشان می‌دهد که با بلوک کانال سدیم در بیمار مبتلا به مسمومیت فلکاینید سازگار است.

مثال 4:

سمیت مسدودکننده کانال سدیم:

نمونه دیگری از کاردیوتوکسیسیته فلکاینید.

Ahmad Fotoohi