انفارکتوس بطن راست (Right Ventricular Infarction)
انفارکتوس بطن راست (Right Ventricular Infarction)
در همه بیماران با STEMI تحتانی، به انفارکتوس بطن راست (RV) مشکوک شوید و آن را بررسی کنید.
معیارهای تشخیصی ECG
در بیمارانی که دچار STEMI تحتانی (Inferior STEMI) هستند، انفارکتوس بطن راست (RV Infarction) با یافته‌های زیر در نوار قلب (ECG) مطرح می‌شود:
- بالا رفتن ST در V1.
- بالا رفتن ST در V1 و پایین رفتن ST در V2 (این ترکیب به شدت برای انفارکتوس RV اختصاصی است).
- قطعه ST ایزوالکتریک (هم‌خط) در V1 همراه با پایین رفتن مشخص ST در V2.
- بالا رفتن ST در لید III، بیشتر از لید II.
تشخیص با وجود بالا رفتن ST در لیدهای سمت راست (V3R-V6R) تأیید می‌شود.
- V1 تنها لید استاندارد ECG است که مستقیماً بطن راست را نشان می‌دهد.
- لید III بیشتر از لید II رو به راست است و بنابراین نسبت به جریان آسیب تولید شده توسط بطن راست حساس‌تر است.
اهمیت بالینی انفارکتوس RV
- انفارکتوس RV تا ۴۰٪ از STEMIهای تحتانی را پیچیده می‌کند (انفارکتوس RV ایزوله شده بسیار نادر است).
- این بیماران به پیش‌بار (preload) بسیار حساس هستند (به دلیل انقباض ضعیف RV) و می‌توانند در پاسخ به نیترات‌ها یا سایر عوامل کاهش‌دهنده پیش‌بار، دچار افت شدید فشار خون شوند.
- افت فشار خون در انفارکتوس بطن راست با مایع‌درمانی (fluid loading) درمان می‌شود و نیترات‌ها منع مصرف دارند.
- تغییرات ECG در انفارکتوس RV ظریف هستند و به راحتی نادیده گرفته می‌شوند!
لیدهای سمت راست (Right-sided Leads)
چندین روش برای ثبت ECG سمت راست وجود دارد:
- یک مجموعه کامل از لیدهای سمت راست با قرار دادن لیدهای V1-6 در موقعیت آینه‌ای در سمت راست قفسه سینه به دست می‌آید (به نمودار زیر مراجعه کنید).
- ممکن است ساده‌تر باشد که V1 و V2 را در موقعیت‌های معمول خود رها کرده و فقط لیدهای V3-6 را به سمت راست قفسه سینه منتقل کنید (یعنی V3R تا V6R).
- مفیدترین لید V4R است که با قرار دادن الکترود V4 در فضای بین دنده‌ای پنجم راست در خط میدکلاویکولار (Mid-clavicular line) به دست می‌آید.
- بالا رفتن ST در V4R دارای حساسیت ۸۸٪، اختصاصیت ۷۸٪ و دقت تشخیصی ۸۳٪ در تشخیص MI بطن راست است.
تصویر: ECG 12 لیدی کامل سمت راست.
تصویر: V4R در ECG 12 لیدی.
توجه: بالا رفتن ST در لیدهای سمت راست یک پدیده گذرا است و در ۵۰٪ بیماران با انفارکتوس RV کمتر از ۱۰ ساعت دوام می‌آورد.
نمونه‌های ECG
مثال ۱a
STEMI تحتانی. انفارکتوس بطن راست با موارد زیر مطرح می‌شود:
- بالا رفتن ST در V1.
- بالا رفتن ST در لید III بزرگتر از لید II.
مثال ۱b
تکرار ECG همان بیمار با موقعیت الکترود V4R:
- بالا رفتن ST در V4R وجود دارد که با انفارکتوس RV سازگار است.
مثال ۲
نمونه دیگری از انفارکتوس بطن راست در زمینه STEMI تحتانی:
- بالا رفتن ST در لید III بزرگتر از لید II.
- قطعه ST ایزوالکتریک در V1 همراه با پایین رفتن مشخص ST در V2.
- بالا رفتن ST در V4R وجود دارد.
مثال ۳
این ECG مجموعه کاملی از لیدهای سمت راست (V3R-V6R) را با V1 و V2 در موقعیت‌های اصلی خود نشان می‌دهد. انفارکتوس RV بر اساس یافته‌های زیر تشخیص داده می‌شود:
- STEMI تحتانی با بالا رفتن ST در لید III بزرگتر از لید II.
- V1 ایزوالکتریک است در حالی که V2 به طور قابل توجهی پایین رفته است.
- بالا رفتن ST در تمام لیدهای سمت راست V3R-V6R وجود دارد.
مثال ۴a
این یکی را خودتان امتحان کنید…
تفسیر:
- STEMI تحتانی با بالا رفتن ST در III بزرگتر از II.
- پایین رفتن ST متقابل در aVL و I.
- قطعه ST ایزوالکتریک در V1 با پایین رفتن ST در V2-3.
- این یافته‌ها با STEMI تحتانی به دلیل انسداد RCA (شریان کرونری راست) و احتمالاً انفارکتوس RV همراه سازگار هستند.
مثال ۴ b
همان بیمار، ۹ دقیقه بعد…
تفسیر:
- تکامل سریع STEMI تحتانی با افزایش پویا در ارتفاع قطعات ST – این بیمار نیاز به PCI فوری دارد!
- V4R از دست دادن ارتفاع موج R، بالا رفتن ST قابل توجه (بزرگتر از ۰.۵ میلی‌متر؛ قطعه ST بزرگتر از موج R) و موج T هیپرآکوت (موج T بسیار بزرگ با توجه به دامنه کمپلکس QRS) را نشان می‌دهد – این تشخیص MI بطن راست را تأیید می‌کند.
- توسعه بلوک AV درجه ۲ ونکباخ (Wenckebach 2nd degree AV block) نشان‌دهنده ایسکمی گره AV یا رفلکس بوزولد-یاریش (Bezold-Jarisch reflex) است (افزایش تون واگ اغلب با MI تحتانی دیده می‌شود).
