بلوک شاخه راست (Right Bundle Branch Block – RBBB)

 بلوک شاخه راست  (Right Bundle Branch Block – RBBB)

معیارهای تشخیصی ECG

بلوک شاخه راست (RBBB) یک وضعیت شایع در نوار قلب (ECG) است که نشان‌دهنده تأخیر در هدایت الکتریکی به بطن راست است. معیارهای تشخیصی آن عبارتند از:

• مدت زمان QRS بزرگتر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه
• الگوی RSR’ در V1-3 (“کمپلکس QRS M شکل“)
• موج S پهن و مبهم در لیدهای جانبی (I، aVL، V5-6)

RBBB : بلوک شاخه راست V1

: V1  الگوی RSR’ در ، با (مناسب) تغییرات دیسکوردانت موج T.

  V6: موج S پهن و مبهم در V6.

ویژگی‌های مرتبط شامل:

• دیسکوردانس مناسب با افسردگی ST و/یا وارونگی موج T در لیدهای پریکوردیال راست (V1-3).

الکتروفیزیولوژی

در هدایت طبیعی قلب، تکانه‌ها به طور مساوی در شاخه‌های چپ و راست حرکت می‌کنند، به طوری که سپتوم از چپ به راست فعال می‌شود و امواج Q کوچکی در لیدهای جانبی تشکیل می‌گردند.

• در RBBB، بطن چپ به طور طبیعی فعال می‌شود، بنابراین بخش اولیه کمپلکس QRS که با دپلاریزاسیون سپتوم مرتبط است، بدون تغییر باقی می‌ماند.
• فعال‌سازی بطن راست به تأخیر می‌افتد زیرا دپلاریزاسیون از بطن چپ از طریق سپتوم منشأ می‌گیرد. این امر باعث تولید یک موج R ثانویه (R’) در لیدهای پریکوردیال و یک موج S پهن و مبهم در لیدهای جانبی می‌شود.
• فعال‌سازی طبیعی بطن چپ به این معنی است که محور قلب در RBBB ایزوله شده، طبیعی باقی می‌ماند.

تصویر: توالی هدایت در RBBB:

1. )            فعال‌سازی بطن چپ از طریق شاخه چپ (پیکان سیاه) به طور طبیعی رخ می‌دهد
2. )          دپلاریزاسیون سپتوم (پیکان‌های زرد) بدون تأثیر است و یک کمپلکس QRS  اولیه طبیعی تولید می‌کند.
3. )         فعال‌سازی RV از طریق سپتوم منشأ می‌گیرد. بردار دپلاریزاسیون حاصل (پیکان قرمز) امواج R تأخیری را در لیدهای V1-3 و امواج S را در لیدهای جانبی تولید می‌کند.

مورفولوژی QRS در ECG

مورفولوژی QRS در V1

گاهی اوقات به جای الگوی RSR’ در V1، ممکن است یک موج R تک فازی پهن یا یک کمپلکس qR وجود داشته باشد.

تصویر: الگوی تیپیک RSR’ (QRS  شکل ‘M’) در V1.

مورفولوژی QRS در لیدهای جانبی

تصویر: موج S پهن و مبهم در لید I.

دیسکوردانس مناسب  (Appropriate Discordance)

• دیسکوردانس مناسب به این واقعیت اشاره دارد که دپلاریزاسیون غیرطبیعی باید با ریپولاریزاسیون غیرطبیعی دنبال شود، که به صورت نامتناسب با کمپلکس QRS قبلی ظاهر می‌شود.
• در RBBB، این به صورت افسردگی ST و/یا وارونگی موج T در لیدهای V1-3  ظاهر می‌شود.

تصویر: دیسکوردانس مناسب: الگوی تیپیک وارونگی موج T در V1-3 با RBBB.

علل بلوک شاخه راست

• هیپرتروفی بطن راست / کر پولموناله
• آمبولی ریه
• بیماری ایسکمیک قلب
• بیماری روماتیسمی قلب
• بیماری مادرزادی قلب (مانند نقص دیواره بین دهلیزی)
• میوکاردیت
• کاردیومیوپاتی
• بیماری لنه‌گر-لو  (Lenègre-Lev disease): بیماری دژنراتیو اولیه (فیبروز) سیستم هدایتی.

ادبیات رو به افزایشی وجود دارد که نشان می‌دهد در زمینه درد قفسه سینه، RBBB جدید به شدت نگران‌کننده برای انفارکتوس میوکارد حاد  (OMI) و یک نشانه بالقوه برای درمان فوری ریپرفیوژن است. شاخه راست باندل در بیشتر جمعیت بیماران توسط سوراخ‌کننده‌های LAD (شریان نزولی قدامی چپ) تغذیه می‌شود و بنابراین انسداد این شاخه ممکن است به صورت RBBB جدید +/- بلوک فاسیکولار قدامی چپ (LAFB) ظاهر شود.

نمونه‌های ECG از بلوک شاخه راست

مثال ۱

RBBB  با  LAFB.

• QRS  پهن بزرگتر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه.
• به هدایت تأخیری برجسته RV (بطن راست) که به صورت یک موج R بلند و پهن (R’) به بهترین وجه در لید V1 دیده می‌شود، توجه کنید.
• موج S پهن شده به بهترین وجه در لید I قابل تشخیص است.
• دیسکوردانس مناسب در لیدهای پریکوردیال راست با وارونگی موج T وجود دارد.

مثال ۲

RBBB  ایزوله شده.

• الگوی تیپیک RSR’ در V1-2.
• امواج S پهن شده دوباره در لیدهای جانبی، به ویژه  V4-6، نشان داده شده‌اند.
• دیسکوردانس مناسب در لیدهای  V1-2.

مثال ۳

RBBB  ایزوله شده.

• الگوی RSR’ در V1-3.
• تغییرات موج S جانبی در اینجا مشهود نیست.
• به محور طبیعی در RBBB ایزوله شده توجه کنید.

مثال ۴

RBBB با LAFB در زمینه درد قفسه سینه.

• RBBB با الگوی RSR’ در V1-3 و امواج S مبهم در لیدهای جانبی دیده می‌شود.
• تغییرات قطعه ST کونکوردانت (هم‌جهت) است که به بهترین وجه در V2 دیده می‌شود، و امواج T هیپرآکوت در لیدهای تحتانی. این بیمار دارای ۹۹٪ انسداد پروگزیمال LAD بود. برای جزئیات بیشتر به  OMI: جایگزینی اصطلاح نادرست STEMI مراجعه کنید.

RBBB  ناقص  (Incomplete RBBB)

• RBBB ناقص به صورت الگوی RSR’ در V1-3 با مدت زمان QRS کوچکتر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه تعریف می‌شود.
• این یک تنوع طبیعی است که معمولاً در کودکان دیده می‌شود (و هیچ اهمیت بالینی ندارد).

تشخیص افتراقی RBBB

• الگوی RSR’ در V1-3 ممکن است همچنین توسط سندرم بروگادا — یک الگوی ECG مرتبط با آریتمی‌های بطنی بدخیم — ایجاد شود.

Ahmad Fotoohi