آمبولی ریه (Pulmonary Embolism)

تغییرات نوار قلب (ECG) در آمبولی ریه  (Pulmonary Embolism)

تغییرات نوار قلب مرتبط با آمبولی حاد ریه (Pulmonary Embolism – PE) ممکن است در هر وضعیتی که باعث هایپرتانسیون حاد ریوی می‌شود، از جمله هیپوکسی که منجر به انقباض عروق ریوی ناشی از هیپوکسی می‌گردد، مشاهده شوند.

ویژگی‌های نوار قلب

• تاکی‌کاردی سینوسی – شایع‌ترین ناهنجاری (در ۴۴٪ بیماران با PE دیده می‌شود).
• RBBB کامل یا ناقص (۱۸٪).
• الگوی کشیدگی بطن راست  (Right Ventricular Strain) – وارونگی موج T در لیدهای پریکوردیال راست (V1-4) ± لیدهای تحتانی (II, III, aVF). این الگو با فشارهای بالای شریان ریوی مرتبط است (۳۴٪).
• انحراف محور راست (۱۶٪). انحراف محور راست شدید ممکن است رخ دهد، با محور بین صفر و –۹۰ درجه، که ظاهری شبیه انحراف محور چپ (“شبه محور چپ”) ایجاد می‌کند.
• موج R غالب در V1 – نشانه‌ای از اتساع حاد بطن راست.
• بزرگ شدن دهلیز راست  (P pulmonale) – موج P قله‌دار در لید II با ارتفاع <  ۲.۵  میلی‌متر (۹٪).
• الگوی S_I/ Q_III /T_III  –  موج S عمیق در لید  I، موج Q در  III، موج T وارونه در III (۲۰٪). این یافته “کلاسیک” نه حساس است و نه اختصاصی برای  PE.
• چرخش ساعتگرد – تغییر نقطه انتقال R/S به سمت V6 با موج S پایدار در V6 (“الگوی بیماری ریوی”)، که نشان‌دهنده چرخش قلب به دلیل اتساع بطن راست است.
• تاکی‌آریتمی‌های دهلیزی – AF، فلوتر، تاکی‌کاردی دهلیزی (۸٪).
• تغییرات غیر اختصاصی قطعه ST و موج  T، از جمله بالا رفتن و افسردگی ST (۵۰٪).

وارونگی همزمان موج T در لیدهای تحتانی (II, III, aVF) و پریکوردیال راست (V1-4)  خاص‌ترین یافته به نفع PE است، با اختصاصیت گزارش شده تا ۹۹٪ در یک مطالعه.

مقایسه یافته‌های نوار قلب با سندرم کرونری حاد (ACS)

وارونگی موج T معمولاً با سندرم کرونری حاد (ACS) مرتبط است. هم ACS و هم PE می‌توانند با تروپونین بالا ظاهر شوند، اما چندین یافته می‌توانند در تمایز بین این دو کمک کنند:

• ACS  به ندرت با تاکی‌کاردی همراه است.
• اکوکاردیوگرافی کنار بالین ممکن است در تمایز این دو مفید باشد، و ویژگی‌های اتساع RV و هایپرتانسیون شریان ریوی را نشان دهد.
• کوسوگه و همکاران  (Kosuge et al) نشان داده‌اند که وارونگی همزمان در لیدهای III و V1 از نظر تشخیصی معنی‌دار است:

“امواج T منفی در لیدهای III و V1 تنها در ۱٪ بیماران با ACS در مقایسه با ۸۸٪ بیماران با PE حاد مشاهده شد (p  کمتر از ۰.۰۰۱). حساسیت، اختصاصیت، ارزش پیش‌بینی‌کننده مثبت و ارزش پیش‌بینی‌کننده منفی این یافته برای تشخیص PE  به ترتیب ۸۸٪، ۹۹٪، ۹۷٪ و ۹۵٪ بود. در نتیجه، وجود امواج T منفی در هر دو لید III و V1 امکان تمایز ساده اما دقیق PE از ACS را در بیماران با امواج T منفی در لیدهای پریکوردیال فراهم می‌کند.“

کوسوگه و همکاران ۲۰۰۷

پاتوفیزیولوژی آمبولی ریه

تغییرات نوار قلب در PE مربوط به موارد زیر است:

• اتساع دهلیز راست و بطن راست با تغییر موقعیت متعاقب قلب.
• ایسکمی بطن راست.
• افزایش تحریک سیستم عصبی سمپاتیک به دلیل درد، اضطراب و هیپوکسی.

کاربرد بالینی

• برای تشخیص آمبولی ریه نوار قلب نه به اندازه کافی حساس است و نه به اندازه کافی اختصاصی برای تشخیص یا رد PE.
• حدود ۱۸٪ بیماران با PE نوار قلب کاملاً طبیعی خواهند داشت.
• با این حال، با یک تصویر بالینی سازگار (شروع ناگهانی درد قفسه سینه پلورتیک، هیپوکسی)، یک نوار قلب که RAD جدید،RBBB یا وارونگی موج   T را نشان می‌دهد، ممکن است ظن PE را افزایش داده و تست‌های تشخیصی بیشتر را تحریک کند.
• در بیماران با PE تأیید شده رادیولوژیکی، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد تغییرات نوار قلب کشیدگی قلب راست و  RBBB پیش‌بینی‌کننده هایپرتانسیون ریوی شدیدتر هستند؛ در حالی که برطرف شدن وارونگی موج T قدامی به عنوان یک نشانگر احتمالی پرفیوژن مجدد ریوی پس از ترومبولیز شناسایی شده است.

تشخیص افتراقی های آمبولی ریه

تغییرات نوار قلب شرح داده شده در بالا منحصر به PE نیستند. طیف مشابهی از تغییرات نوار قلب ممکن است با هر علت کر پولموناله حاد یا مزمن دیده شود (یعنی هر بیماری که باعث کشیدگی / هیپرتروفی بطن راست به دلیل انقباض عروق ریوی ناشی از هیپوکسی می‌شود).

کر پولموناله حاد:

• پنومونی شدید.
• تشدید COPD / آسم.
• پنوموتوراکس.
• پنومونکتومی اخیر.
• انسداد راه هوایی فوقانی.

کر پولموناله مزمن:

• بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD).
• PEهای کوچک مکرر.
• فیبروز کیستیک.
• بیماری بینابینی ریه.
• کیفوسکولیوز شدید.
• آپنه خواب انسدادی.

نمونه‌های نوار قلب  (ECG Examples)

مثال ۱

آمبولی ریه دوطرفه عظیم.

• تاکی‌کاردی سینوسی.
• RBBB.
• وارونگی موج T در لیدهای پریکوردیال راست (V1-3) و همچنین لید  III.

مثال ۲

آمبولی ریه دوطرفه عظیم.

• RBBB.
• انحراف محور راست شدید (+۱۸۰ درجه).
• S_I /Q_III /T_III.
• وارونگی موج T در V1-4 و لید  III.
• چرخش ساعتگرد با موج S پایدار در V6.

مثال ۳        

آمبولی ریه عظیم.

• تاکی‌کاردی سینوسی.
• وارونگی همزمان موج T در لیدهای قدامی (V1-4) و تحتانی (II, III, aVF).
• تغییرات غیر اختصاصی ST – بالا رفتن جزئی ST در III و  aVF.

مثال ۴

این بیمار دارای PE دوطرفه تأیید شده در CTPA است.

• تاکی‌کاردی سینوسی.
• وارونگی موج T انتهایی در V1-3 (این مورفولوژی معمولاً در PE دیده می‌شود). همچنین وارونگی موج T در لید III وجود دارد.

مثال ۵

• انحراف محور راست.
• وارونگی موج T در V1-4 (گسترش یافته به  V5).
• چرخش ساعتگرد با موج S پایدار در V6.

توجه: این بیمار در اکوکاردیوگرافی هایپرتانسیون ریوی تأیید شده با اتساع RA و RV داشت.

مثال ۶

• تاکی‌کاردی سینوسی.
• RBBB.
• وارونگی همزمان موج T در لیدهای پریکوردیال V1-3 به علاوه لیدهای تحتانی III و aVF.

مثال ۷       

آمبولی زین اسبی  (Saddle Embolus) تأیید شده در CTPA.

• تاکی‌کاردی سینوسی.
• انحراف محور راست.
• تأخیر مشخص هدایت بین بطنی –  به احتمال زیاد RBBB با توجه به الگوی RSR’ در V1.
• امواج S پایدار در V6.

Ahmad Fotoohi