کمپلکس بطنی زودرس (Premature Ventricular Complex – PVC)
کمپلکس بطنی زودرس (Premature Ventricular Complex – PVC)
کمپلکس بطنی زودرس (PVC) یک ضربان زودرس است که از یک کانون اکتوپیک در داخل بطن‌ها منشأ می‌گیرد. این ضربان‌ها به عنوان اکستراسیستول‌های بطنی، ضربان‌های زودرس بطنی، یا دپلاریزاسیون‌های زودرس بطنی نیز شناخته می‌شوند.
ویژگی‌های نوار قلب (ECG) در PVCها
- کمپلکس QRS پهن (≤ ۱۲۰ میلی‌ثانیه) با مورفولوژی غیرطبیعی.
- زودرس — یعنی زودتر از آنچه برای ضربان سینوسی بعدی انتظار می‌رود، رخ می‌دهد.
- تغییرات دیسکوردانت (نامتناسب) قطعه ST و موج T.
- معمولاً با یک مکث جبرانی کامل دنبال می‌شود.
- تصرف رتروگراد دهلیزها ممکن است رخ دهد یا ندهد.
منشأ ضربان‌های اکتوپیک
گروه‌هایی از سلول‌های ضربان‌ساز در سراسر سیستم هدایت قلب قادر به دپلاریزاسیون خودبه‌خودی هستند. نرخ دپلاریزاسیون از بالا به پایین کاهش می‌یابد: سریع‌ترین در گره سینوسی؛ کندترین در داخل بطن‌ها. تکانه‌های اکتوپیک از ضربان‌سازهای فرعی به طور معمول توسط تکانه‌های سریع‌تر از بالا سرکوب می‌شوند. با این حال، اگر یک کانون اکتوپیک به اندازه کافی زود دپلاریزه شود — قبل از رسیدن تکانه سینوسی بعدی — ممکن است بطن‌ها را “درگیر” کند و یک انقباض زودرس ایجاد کند. انقباضات زودرس (“اکتراسیستول‌ها”) بر اساس منشأ خود طبقه‌بندی می‌شوند: دهلیزی (PACs)، جانکشنال (PJCs)، یا بطنی (PVCs).
الکتروفیزیولوژی اکستراسیستول‌های بطنی
- فعالیت اکتوپیک یک کانون در داخل بطن‌ها، سیستم هیس-پورکینج را دور می‌زند و بطن‌ها را مستقیماً دپلاریزه می‌کند.
- این امر ترتیب طبیعی فعال‌سازی قلب را مختل می‌کند و منجر به فعال‌سازی ناهمزمان دو بطن می‌شود.
- تأخیر هدایت داخل بطنی متعاقب آن، کمپلکس‌های QRS با مدت زمان طولانی و مورفولوژی غیرطبیعی را تولید می‌کند.
عدم تناسب (Discordance)
عدم تناسب مناسب الگویی از ناهنجاری ریپولاریزاسیون را توصیف می‌کند (معمولاً با بلوک شاخه چپ، ریتم‌های پیس‌میکری، VT دیده می‌شود) که در آن قطعه ST و موج T در جهت مخالف بردار اصلی کمپلکس QRS هستند. از آنجایی که دپلاریزاسیون غیرطبیعی وجود دارد، ریپولاریزاسیون غیرطبیعی بعدی که نامتناسب است، ایجاد می‌شود:
- افسردگی ST و وارونگی موج T در لیدهایی با موج R غالب.
- بالا رفتن ST با امواج T قائم در لیدهایی با موج S غالب.
با یک مکث جبرانی کامل، ضربان طبیعی بعدی پس از فاصله‌ای که برابر با دو برابر فاصله R-R قبلی است، می‌رسد.
تصرف رتروگراد فرآیندی را توصیف می‌کند که در آن تکانه اکتوپیک به صورت رتروگراد از طریق گره AV هدایت می‌شود و دپلاریزاسیون دهلیزی را تولید می‌کند. این در نوار قلب به صورت یک موج P وارونه (“موج P رتروگراد“) قابل مشاهده است که معمولاً پس از کمپلکس QRS رخ می‌دهد.
PVCها “مکرر” نامیده می‌شوند اگر بیش از ۵ PVC در دقیقه در نوار قلب روتین، یا بیش از ۱۰-۳۰ PVC در ساعت در طول مانیتورینگ متحرک وجود داشته باشد.
طبقه‌بندی کمپلکس بطنی زودرس
PVCها ممکن است:
- تک‌کانونی (Unifocal): از یک کانون اکتوپیک واحد منشأ می‌گیرند؛ هر PVC یکسان است.
- چندکانونی (Multifocal): از دو یا چند کانون اکتوپیک منشأ می‌گیرند؛ مورفولوژی‌های متعدد QRS.
منشأ هر PVC را می‌توان از مورفولوژی QRS تشخیص داد:
- PVCهایی که از بطن راست منشأ می‌گیرند مورفولوژی بلوک شاخه چپ (موج S غالب در V1) دارند.
- PVCهایی که از بطن چپ منشأ می‌گیرند مورفولوژی بلوک شاخه راست (موج R غالب در V1) دارند.
PVCها اغلب در الگوهای تکراری رخ می‌دهند:
- بیژمینی (Bigeminy): هر ضربان دوم یک PVC است.
- تریژمینی (Trigeminy): هر ضربان سوم یک PVC است.
- کوادریژمینی (Quadrigeminy): هر ضربان چهارم یک PVC است.
- کوپلت (Couplet): دو PVC متوالی.
- NSVT: بین سه تا سی PVC متوالی (به زیر مراجعه کنید).
اهمیت بالینی
- PVCها یک پدیده الکتروفیزیولوژیک طبیعی هستند که معمولاً نیازی به بررسی یا درمان ندارند.
- PVCهای مکرر ممکن است باعث تپش قلب و احساس “یک ضربان از دست رفته” در قلب شوند.
- در بیماران با استعدادهای زمینه‌ای (مانند بیماری ایسکمیک قلب، WPW)، یک PVC ممکن است ماشه شروع یک تاکی‌دیسریتمی بازورودی باشد — به عنوان مثال، VT، AVNRT، AVRT .
PVC های مکرر معمولاً خوش‌خیم هستند، مگر در زمینه یک QTc طولانی شده، که در آن ممکن است با ایجاد پدیده “R بر T“ مستعد آریتمی‌های بطنی بدخیم مانند تورساد دو پوانت شوند.
علل
PVCهای مکرر یا علائم‌دار ممکن است به دلیل:
- اضطراب
- سمپاتومیمتیک‌ها
- بتا-آگونیست‌ها
- مصرف زیاد کافئین
- هیپوکالمی
- هیپومنیزمی
- مسمومیت با دیگوکسین
- ایسکمی میوکارد
نمونه‌های نوار قلب (ECG Examples)
PVC های چندکانونی
- ریتم سینوسی با PVCهایی با دو مورفولوژی متفاوت (فلش‌ها).
- به قطعات ST/ امواج T با عدم تناسب مناسب توجه کنید.
- مکث اطراف PVC برابر با دو برابر فاصله R-R قبلی است (= یک مکث جبرانی کامل).
بیژمینی بطنی
کوادریژمینی بطنی
زوج‌های PVC (کوپلت‌ها)
VT ناپایدار (NSVT)
چه زمانی یک PVC، PVC نیست؟
- تعاریف در مورد ۳ یا بیشتر PVC متفاوت است.
- برخی از نویسندگان سه PVC را یک تریپلت از PVCها تعریف می‌کنند؛ در حالی که برخی دیگر این را به عنوان “یک دوره کوتاه از VT“ توصیف می‌کنند؛ اما به طور معمول‌تر به عنوان NSVT شناخته می‌شود.
- یک تعریف مورد توافق این است: ۳ تا ۳۰ PVC متوالی با نرخ < ۱۰۰ bpm که به عنوان VT ناپایدار (ریتم بطنی اگر نرخ >۱۰۰bpm باشد) توصیف می‌شود.
