کمپلکس دهلیزی زودرس (Premature Atrial Complex – PAC)
آنچه در این پست میخوانید
کمپلکس دهلیزی زودرس (Premature Atrial Complex – PAC)
کمپلکس دهلیزی زودرس (PAC) یک ضربان زودرس است که از بافت ضربان‌ساز اکتوپیک در دهلیزها منشأ می‌گیرد. یک موج P غیرطبیعی وجود دارد که معمولاً با یک کمپلکس QRS طبیعی دنبال می‌شود. نام‌های دیگر: اکستراسیستول دهلیزی، اکستراسیستول دهلیزی، ضربان‌های زودرس دهلیزی، دپلاریزاسیون‌های زودرس دهلیزی.
ویژگی‌های نوار قلب (ECG) در PACها
- موج P غیرطبیعی (غیر سینوسی) که معمولاً با یک کمپلکس QRS طبیعی (> ۱۲۰ میلی‌ثانیه) دنبال می‌شود.
- مکث‌های پس از اکستراسیستول ممکن است وجود داشته باشند – PACهایی که به گره SA می‌رسند ممکن است آن را دپلاریزه کنند، و باعث “ریست شدن” گره SA شوند، با یک فاصله طولانی‌تر از حد طبیعی قبل از رسیدن ضربان سینوسی بعدی.
- PACها ممکن است به طور ناهنجار (aberrantly) نیز هدایت شوند (معمولاً با مورفولوژی RBBB)، یا اصلاً هدایت نشوند. امواج P در هر دو مورد قابل مشاهده خواهند بود.
PACهای مکرر (فلش‌ها): به مورفولوژی متفاوت موج P و مکث‌های پس از اکستراسیستول توجه کنید.
- برخلاف کمپلکس بطنی زودرس (PVC)، مکث پس از اکستراسیستول برابر با دو برابر فاصله RR قبلی نیست.
مورفولوژی موج P در کمپلکس دهلیزی زودرس
- موج P معمولاً مورفولوژی و محور متفاوتی نسبت به امواج P سینوسی دارد.
- PACهایی که نزدیک گره AV ایجاد می‌شوند (“اکستراسیستول‌های دهلیزی پایین”) باعث فعال‌سازی رتروگراد دهلیزها می‌شوند و یک موج P وارونه با فاصله PR نسبتاً کوتاه ≤ ۱۲۰ میلی‌ثانیه تولید می‌کنند (فاصله PR > ۱۲۰ میلی‌ثانیه به عنوان PJC طبقه‌بندی می‌شود).
- موج P غیرطبیعی ممکن است در موج T قبلی پنهان شود و یک ظاهر “قله‌ای” یا “کوهان شتری” ایجاد کند – اگر این موضوع مورد توجه قرار نگیرد، PAC ممکن است با یک کمپلکس جانکشنال زودرس (PJC) اشتباه گرفته شود.
ناهنجاری (Aberrancy) و PAC های “بلوک شده“
- PACهایی که زودتر در چرخه می‌رسند ممکن است به طور ناهنجار هدایت شوند، معمولاً با مورفولوژی RBBB (زیرا شاخه راست باندل بلوک دوره رفراکتوری طولانی‌تری نسبت به شاخه چپ دارد). آنها را می‌توان با وجود یک موج P قبلی از PVCها متمایز کرد.
- به طور مشابه، PAC هایی که خیلی زود در چرخه می‌رسند ممکن است اصلاً به بطن‌ها هدایت نشوند. در این حالت، شما یک موج P غیرطبیعی را مشاهده خواهید کرد که توسط یک کمپلکس QRS دنبال نمی‌شود (“PAC بلوک شده“). معمولاً با یک مکث جبرانی دنبال می‌شود زیرا گره سینوسی ریست می‌شود.
منشأ ضربان‌های اکتوپیک
- گروه‌هایی از سلول‌های ضربان‌ساز در سراسر سیستم هدایتی قادر به دپلاریزاسیون خودبه‌خودی هستند.
- نرخ دپلاریزاسیون از بالا به پایین کاهش می‌یابد: سریع‌ترین در گره سینوسی؛ کندترین در داخل بطن‌ها.
- تکانه‌های اکتوپیک از ضربان‌سازهای فرعی به طور معمول توسط تکانه‌های سریع‌تر از بالا سرکوب می‌شوند.
- با این حال، اگر یک کانون اکتوپیک به اندازه کافی زود دپلاریزه شود – قبل از رسیدن تکانه سینوسی بعدی – ممکن است بطن‌ها را “درگیر” کند و یک انقباض زودرس ایجاد کند.
- انقباضات زودرس (“اکتراسیستول‌ها”) بر اساس منشأ آنها طبقه‌بندی می‌شوند – دهلیزی (PAC)، جانکشنال (PJC) یا بطنی (PVC).
طبقه‌بندی PACها
PACها ممکن است یکی از موارد زیر باشند:
- تک‌کانونی (Unifocal): از یک کانون اکتوپیک واحد منشأ می‌گیرند؛ هر PAC یکسان است.
- چندکانونی (Multifocal): از دو یا چند کانون اکتوپیک منشأ می‌گیرند؛ مورفولوژی‌های متعدد موج P.
PACها اغلب در الگوهای تکراری رخ می‌دهند:
- بیژمینی (Bigeminy): هر ضربان دوم یک PAC است.
- تریژمینی (Trigeminy):هر ضربان سوم یک PAC است.
- کوادریژمینی (Quadrigeminy): هر ضربان چهارم یک PAC است.
- کوپلت (Couplet): دو PAC متوالی.
- تریپلت (Triplet): سه PAC متوالی.
اهمیت بالینی PACها
- PACها یک پدیده الکتروفیزیولوژیک طبیعی هستند که معمولاً نیازی به بررسی یا درمان ندارند.
- PACهای مکرر ممکن است باعث تپش قلب و احساس “یک ضربان از دست رفته” در قلب شوند.
- در بیماران با استعدادهای زمینه‌ای (مانند بزرگ شدن دهلیز چپ، بیماری ایسکمیک قلب، WPW)، یک PAC ممکن است ماشه شروع یک تاکی‌آریتمی بازورودی باشد – به عنوان مثال، فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر دهلیزی، AVNRT، AVRT.
علل PACها
PACهای مکرر یا علائم‌دار ممکن است به دلیل موارد زیر رخ دهند:
- اضطراب
- سمپاتومیمتیک‌ها
- بتا-آگونیست‌ها
- کافئین بیش از حد
- هیپوکالمی
- هیپومنیزمی
- مسمومیت با دیگوکسین
- ایسکمی میوکارد
نمونه‌های نوار قلب (ECG Examples)
مثال ۱
PAC بلوک شده:
- این PAC پنهان، ظاهری قله‌ای به موج T (دایره دار) می‌دهد.
- PAC توسط یک کمپلکس QRS دنبال نمی‌شود، که نشان‌دهنده این است که به بطن‌ها هدایت نشده است (“PAC بلوک شده“).
- با یک مکث جبرانی دنبال می‌شود.
مثال ۲
PACهای با هدایت طبیعی و ناهنجار:
- یک PAC با هدایت ناهنجار وجود دارد که بهترین حالت آن در aVL و aVF (دایره دار) دیده می‌شود.
- این می‌تواند با یک اکستراسیستول بطنی اشتباه گرفته شود – با این حال، به وضوح توسط یک موج P غیرطبیعی قبلی است.
- یک PAC با هدایت طبیعی نیز در نوار ریتم وجود دارد (دایره دار).
توجه: این نوار ریتم به طور همزمان ثبت نشده است.
