سندرم‌های پیش‌تحریک (Pre-excitation Syndromes)
سندرم‌های پیش‌تحریک (Pre-excitation Syndromes)
این صفحه به پاتوفیزیولوژی و ویژگی‌های نوار قلب (ECG) سندرم‌های پیش‌تحریک در ریتم سینوسی می‌پردازد. دو شکل اصلی تاکی‌آریتمی که به دلیل مسیرهای فرعی (accessory pathways) رخ می‌دهند، به طور جداگانه مورد بحث قرار گرفته‌اند – به تاکی‌کاردی بازورودی دهلیزی-بطنی (AVRT) و فیبریلاسیون/فلوتر دهلیزی در پیش‌تحریک مراجعه کنید.
مروری بر سندرم ولف-پارکینسون-وایت (Wolff-Parkinson-White – WPW)
سندرم WPW به وجود یک مسیر فرعی مادرزادی (AP) و دوره‌های تاکی‌آریتمی اشاره دارد. این اصطلاح اغلب به جای سندرم پیش‌تحریک به کار می‌رود.
- اولین بار در سال ۱۹۳۰ توسط لوئی ولف (Louis Wolff)، جان پارکینسون (John Parkinson) و پل دادلی وایت (Paul Dudley White) توصیف شد.
- شیوع آن ۰.۱ تا ۳.۰ در ۱۰۰۰ نفر است.
- با خطر کمی از مرگ ناگهانی قلبی همراه است.
ویژگی‌های نوار قلب WPW در ریتم سینوسی
- فاصله PR کوتاه (> ۱۲۰ میلی‌ثانیه)
- موج دلتا (Delta wave): بالا رفتن کند و محو شدن قسمت اولیه کمپلکس QRS.
- طولانی شدن QRS (< ۱۱۰ میلی‌ثانیه)
- تغییرات دیسکوردانت قطعه ST و موج T (یعنی در جهت مخالف جزء اصلی کمپلکس QRS).
- الگوی شبه‌انفارکتوس (Pseudo-infarction pattern) در تا ۷۰٪ بیماران – به دلیل امواج دلتا با انحراف منفی در لیدهای تحتانی/قدامی (“امواج شبه Q“)، یا امواج R برجسته در V1-3 (تقلید از انفارکتوس خلفی).
تصویر: ویژگی‌های نوار قلب در هدایت طبیعی (چپ) و WPW (راست)
درک تغییرات نوار قلب باعث سهولت در تشخیص آنها می‌شود
ابراندازه‌ی (غیرطبیعی) هدایت از طریق یک مسیر فرعی (AP) منجر به دپولاریزاسیون زودرس بطنی (پیش‌برانگیختگی) می‌شود که خود را به صورت فاصله PR کوتاه و صعود آهسته و کج و معوج موج QRS نشان می‌دهد.
هدایت همچنان از طریق گره دهلیزی بطنی (AV node) انجام می‌شود و در واقع ترمز هدایت مسیر فرعی (AP) است و مسیر انتشار آن را در بطن متوقف می‌کند.
مدت زمان QRS بنابراین طولانی می‌شود، اما نه به همان اندازه‌ای که در بلوک شاخه باندل (bundle branch block) است.
از آنجا که جهت اولیه دپولاریزاسیون غیرطبیعی است (مثلاً از بطن چپ در مسیر فرعی سمت چپ منشأ می‌گیرد)، جهت رپولاریزاسیون نیز غیرطبیعی خواهد بود. این امر منجر به تغییرات متناسب و ناموافق (discordant) در قطعه ST و موج T می‌شود (به نمودار بالا مراجعه کنید).
پاتوفیزیولوژی سندرم‌های پیش‌تحریک و مسیرهای فرعی (APs)
پیش‌تحریک به فعال‌سازی زودرس بطن‌ها به دلیل عبور تکانه‌ها از گره AV از طریق یک AP اشاره دارد. APها که به آنها مسیرهای بای‌پس (bypass tracts) نیز گفته می‌شود، مسیرهای هدایتی غیرطبیعی هستند که در طول تکامل قلب ایجاد می‌شوند و می‌توانند در مکان‌های تشریحی مختلف وجود داشته باشند و در برخی بیماران ممکن است چندین مسیر وجود داشته باشد. در WPW، AP گاهی اوقات به عنوان باندل کنت (Bundle of Kent) یا مسیر بای‌پس دهلیزی-بطنی (atrioventricular bypass tract) شناخته می‌شود
نمونه‌ای از یک AP راست‌جانبه، با هدایت آنتروگراد در ریتم سینوسی. توجه داشته باشید که در اکثر بیماران، هدایت رتروگراد نیز می‌تواند رخ دهد و اساس تاکی‌کاردی‌های بازورودی را تشکیل می‌دهد.
یک AP می‌تواند تکانه‌ها را به سه روش هدایت کند:
- در هر دو جهت (اکثریت).
- فقط رتروگراد، دور از بطن (۱۵٪).
- فقط آنتروگراد، به سمت بطن (نادر).
جهت هدایت بر ظاهر نوار قلب در ریتم سینوسی و در طول تاکی‌آریتمی‌ها تأثیر می‌گذارد.
APها می‌توانند چپ‌جانبه یا راست‌جانبه باشند، و ویژگی‌های نوار قلب بسته به این موارد متفاوت خواهد بود:
- AP چپ‌جانبه: یک موج دلتا مثبت در تمام لیدهای پریکوردیال، با نسبت R/S < 1 در V1 تولید می‌کند. گاهی اوقات به آن الگوی WPW نوع A گفته می‌شود.
- AP راست‌جانبه: یک موج دلتا منفی در لیدهای V1 و V2 تولید می‌کند. گاهی اوقات به آن الگوی WPW نوع B گفته می‌شود.
توجه داشته باشید که ویژگی‌های پیش‌تحریک ممکن است ظریف باشند، یا فقط به طور متناوب ظاهر شوند. پیش‌تحریک ممکن است با افزایش تون واگال (مثلاً در طول مانور والسالوا) یا با بلوک AV (مثلاً درمان دارویی) بارزتر شود.
مسیر پنهان (Concealed Pathway)
در بیمارانی با هدایت فرعی فقط رتروگراد، تمام هدایت آنتروگراد از طریق گره AV رخ می‌دهد. هیچ پیش‌تحریکی اتفاق نمی‌افتد و بنابراین هیچ ویژگی WPW در نوار قلب در ریتم سینوسی دیده نمی‌شود. این به عنوان یک “مسیر پنهان” نامیده می‌شود. این بیماران همچنان می‌توانند تاکی‌آریتمی‌ها را تجربه کنند، زیرا مسیر همچنان می‌تواند بخشی از یک مدار بازورودی را تشکیل دهد.
تاکی‌آریتمی‌ها در WPW
تنها دو شکل اصلی از تاکی‌آریتمی‌ها در بیماران با WPW رخ می‌دهد – اینها به طور جداگانه مورد بحث قرار گرفته‌اند:
- فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی. به دلیل هدایت مستقیم از دهلیزها به بطن‌ها از طریق یک AP، با دور زدن گره AV.
- تاکی‌کاردی بازورودی دهلیزی-بطنی (AVRT). به دلیل تشکیل یک مدار بازورودی شامل AP.
تصویر: مدار بازورودی در طول AVRT (هدایت رتروگراد از طریق باندل کنت).
سایر سندرم‌های پیش‌تحریک / مسیرهای فرعی
سندرم لون-گانونگ-لوین (Lown-Ganong-Levine – LGL)
سندرم پیش‌تحریک پیشنهادی. AP از فیبرهای جیمز (James fibres) تشکیل شده است. ویژگی‌های نوار قلب:
- فاصله PR کوتاه (> ۱۲۰ میلی‌ثانیه)
- مورفولوژی QRS طبیعی
این اصطلاح نباید در غیاب تاکی‌کاردی حمله‌ای استفاده شود. وجود آن مورد اختلاف است.
پیش‌تحریک نوع ماهایم (Mahaim-Type Pre-excitation)
Aps راست‌جانبه که گره AV را به بطن‌ها، فاسیکول‌ها را به بطن‌ها، یا دهلیزها را به فاسیکول‌ها متصل می‌کنند. ویژگی‌های نوار قلب:
- نوار قلب ریتم سینوسی ممکن است طبیعی باشد.
- ممکن است منجر به تغییر در مورفولوژی بطنی شود.
- تاکی‌کاردی بازورودی معمولاً مورفولوژی LBBB دارد.
نمونه‌های نوار قلب (ECG Examples)
ریتم سینوسی – الگوی نوع A
مثال ۱
- ریتم سینوسی با فاصله PR بسیار کوتاه (> ۱۲۰ میلی‌ثانیه).
- کمپلکس‌های QRS پهن با بالا رفتن محو به کمپلکس QRS – موج دلتا.
- موج R غالب در V1 نشان‌دهنده یک AP چپ‌جانبه است و گاهی اوقات به آن “WPW نوع A” گفته می‌شود.
- امواج R بلند و امواج T وارونه در V1-3 تقلید از هیپرتروفی بطن راست (RVH) – این تغییرات به دلیل WPW هستند و RVH زمینه‌ای را نشان نمی‌دهند.
- موج دلتا منفی در aVL که امواج Q انفارکتوس جانبی را شبیه‌سازی می‌کند – این به عنوان “الگوی شبه‌انفارکتوس“ شناخته می‌شود.
مثال ۲
نمونه‌ای دیگر از یک AP چپ‌جانبه (WPW نوع A)، با موج R غالب در V1 و وارونگی موج T پریکوردیال راست که RVH را شبیه‌سازی می‌کند.
ریتم سینوسی – الگوی نوع B
مثال ۳
- ریتم سینوسی با فاصله PR بسیار کوتاه (> ۱۲۰ میلی‌ثانیه).
- کمپلکس‌های QRS پهن با بالا رفتن محو به کمپلکس QRS – موج دلتا.
- موج S غالب در V1 نشان‌دهنده یک AP راست‌جانبه است – گاهی اوقات به آن “WPW نوع B” گفته می‌شود.
- امواج R بلند و امواج T وارونه در لیدهای تحتانی و V4-6 ظاهر هیپرتروفی بطن چپ (LVH) را تقلید می‌کنند – باز هم، این به دلیل WPW است و LVH زمینه‌ای را نشان نمی‌دهد.
مثال ۴
نمونه‌ای دیگر از یک AP راست‌جانبه (WPW نوع B):
- امواج دلتا منفی در لیدهای III و aVF که امواج Q انفارکتوس تحتانی قبلی را شبیه‌سازی می‌کنند (= الگوی شبه‌انفارکتوس).
ریتم سینوسی – نوار قلب کودکان
مثال ۵
نمونه‌ای از WPW در یک پسر ۵ ساله – تغییرات نوار قلب ظریف‌تر از بزرگسالان است:
- فاصله PR حتی با توجه به سن بیمار کوتاه است.
- کمپلکس‌های QRS به خصوص پهن به نظر نمی‌رسند – با این حال، محو شدن مشخص بالا رفتن هر موج R وجود دارد، که در لیدهای II, III, aVF و V4 (موج دلتا) مشهودتر است.
- الگوی RSR’ با وارونگی موج T در V1-2 یک واریانت طبیعی در کودکان این سن است؛ این هنوز یک الگوی نوع B است به دلیل عدم وجود موج R غالب در V1.
- امواج Q شبه‌انفارکتوس در لید aVL که انفارکتوس جانبی را شبیه‌سازی می‌کنند، وجود دارد.
برای اطلاعات بیشتر در مورد تفسیر نوار قلب کودکان، راهنمای ما را در مورد تفسیر نوار قلب کودکان بررسی کنید.
مثال ۶
نمونه‌ای دیگر از WPW کودکان، این بار در یک کودک ۷ ساله:
- پهن شدن کمی QRS و امواج دلتا در کودک بزرگ‌تر مشهودتر است.
- باز هم، امواج Q شبه‌انفارکتوس در aVL وجود دارد.
- تعیین اینکه آیا این یک AP چپ‌جانبه یا راست‌جانبه است دشوار است، زیرا موج R غالب در V1 برای سن کودک طبیعی است.
سندرم لون-گانونگ-لوین (Lown-Ganong-Levine Syndrome)
مثال ۷
این یک نمونه احتمالی از سندرم LGL است:
- فاصله PR بسیار کوتاه.
- کمپلکس‌های QRS باریک.
- هیچ شواهدی از امواج دلتا وجود ندارد.
