پریکاردیت (Pericarditis)

 پریکاردیت (Pericarditis)

پریکاردیت به التهاب پریکارد (کیسه اطراف قلب) گفته می‌شود که در اثر عفونت، آسیب موضعی یا اختلالات سیستمیک ایجاد می‌شود و باعث درد قفسه سینه، تنگی نفس و تغییرات متوالی در نوار قلب (ECG) می‌شود.

• درد قفسه سینه اغلب در پشت جناغ سینه (ریتراسترنال)، پلورتیک (با تنفس بدتر می‌شود) و وضعیتی (با خم شدن به جلو تسکین می‌یابد و با دراز کشیدن بدتر می‌شود) است.
• ممکن است یک صدای مالش پریکارد (Pericardial Friction Rub) همراه باشد، یا شواهد ECG از افیوژن پریکارد.
• تغییرات وسیع در قطعه ST به دلیل درگیری اپیکارد زیرین (یعنی میوپریکاردیت) رخ می‌دهد.
• اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک (TTE) در ارزیابی اولیه بیماران مشکوک به پریکاردیت برای بررسی عوارضی مانند افیوژن بزرگ پریکارد و تامپوناد قلبی مفید است.

تغییرات مشخصه نوار قلب (ECG)

• بالا رفتن مقعر و گسترده ST (Widespread Concave ST Elevation) و کاهش PR (PR Depression) در اکثر لیدهای اندامی (I, II, III, aVL, aVF) و لیدهای پریکوردیال (V2-6).
• کاهش متقابل ST (Reciprocal ST Depression) و بالا رفتن (PR Elevation) PR در لید aVR (ممکن است در V1 نیز دیده شود).
• تاکی‌کاردی سینوسی نیز در پریکاردیت حاد به دلیل درد و/یا افیوژن پریکارد شایع است.

توجه: تغییرات قطعه ST و PR نسبت به خط پایه تشکیل شده توسط قطعه T-P اندازه‌گیری می‌شوند. میزان بالا رفتن ST معمولاً متوسط است (۰.۵ – ۱ میلی‌متر).

کاهش PR و بالا رفتن ST در  V5.

بالا رفتن PR متقابل و کاهش ST در aVR 

مراحل پریکاردیت

پریکاردیت به طور کلاسیک با تغییرات نوار قلبی همراه است که در چهار مرحله تکامل می‌یابد:

• مرحله ۱: بالا رفتن گسترده ST و کاهش PR با تغییرات متقابل در aVR (در طول دو هفته اول رخ می‌دهد).
• مرحله ۲: طبیعی شدن تغییرات ST؛ صاف شدن عمومی موج T (۱ تا ۳ هفته).
• مرحله ۳: امواج T صاف شده وارونه می‌شوند (۳ هفته تا چندین هفته).
• مرحله ۴: نوار قلب به حالت عادی باز می‌گردد (از چندین هفته به بعد).

توجه: کمتر از ۵۰٪ بیماران از هر چهار مرحله کلاسیک عبور می‌کنند و تکامل تغییرات ممکن است از این الگوی معمول پیروی نکند.

علل پریکاردیت

طبقه‌بندی می‌تواند به صورت اولیه در مقابل ثانویه، حاد در مقابل مزمن، یا عفونی در مقابل با واسطه ایمنی باشد:

• عفونی: عمدتاً ویروسی (مثلاً ویروس کوکساکی)؛ گهگاه باکتریایی، قارچی، سل.
• ایمونولوژیک: SLE (لوپوس اریتماتوی سیستمیک)، تب روماتیسمی.
• اوره و خون (Uraemia).
• پس از انفارکتوس میوکارد یا پس از جراحی قلب (سندرم درسلر (Dressler’s Syndrome)).
• تروما.
• سندرم‌های پارانئوپلاستیک.
• ناشی از دارو (مثلاً ایزونیازید، سیکلوسپورین).
• پس از رادیوتراپی.

نمونه‌های نوار قلب (ECG Examples)

مثال ۱:

 پریکاردیت حاد

• بالا رفتن مقعر و گسترده ST و کاهش PR در لیدهای پریکوردیال (V2-6) و لیدهای اندامی (I, II, aVL, aVF) وجود دارد.
• کاهش ST متقابل و بالا رفتن PR در aVR مشاهده می‌شود.

مثال ۲:

پریکاردیت حاد

• تاکی‌کاردی سینوسی.
• بالا رفتن مقعر و گسترده ST و کاهش PR (I, II, III, aVF, V4-6).
• کاهش ST متقابل و بالا رفتن PR در V1 و aVR.
• علامت اسپودیک (Spodick’s Sign) که به بهترین وجه در لید II قابل مشاهده است.

مثال ۳:

پریکاردیت حاد

• مثالی دیگر از پریکاردیت تیپیک با:
  • بالا رفتن گسترده ST و کاهش PR.
  • کاهش ST متقابل و بالا رفتن PR در V1 و aVR.

مثال ۴:

میوپریکاردیت حاد

• تاکی‌کاردی سینوسی شدید (۱۴۵ ضربه در دقیقه).
• بالا رفتن مقعر و ظریف ST با کاهش  PR، که در لیدهای پریکوردیال (V2-6) و تحتانی (II, III, aVF) مشهودتر است.
• کاهش ST متقابل و بالا رفتن PR در aVR وجود دارد.

این نوار قلب (که متأسفانه کمی کمرنگ شده است) از یک کودک ۶ ساله با پریکاردیت ویروسی گرفته شده است، از این رو تاکی‌کاردی متناسب با سن است. کودک همچنین شواهدی از درگیری میوکارد با آنزیم‌های قلبی بالا (یعنی میوپریکاردیت) داشت.

پریکاردیت در مقابل رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم (Benign Early Repolarisation – BER)

پریکاردیت را می‌توان به سختی از رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم (BER) تمایز داد، زیرا هر دو با بالا رفتن مقعر ST مرتبط هستند. یک روش مفید برای تمایز بین این دو، بررسی نسبت قطعه ST به موج T و الگوی قلاب ماهی (Fish Hook Pattern) است.

نسبت قطعه ST به موج  T:

• ارتفاع عمودی بالا رفتن قطعه ST (از انتهای قطعه PR تا نقطه J) اندازه‌گیری شده و با دامنه موج T در V6 مقایسه می‌شود.
• نسبت <  ۰.۲۵ نشان‌دهنده پریکاردیت است.
• نسبت >  ۰.۲۵ نشان‌دهنده BER است.

مثال ۱:

رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم (BER)

• ارتفاع قطعه ST = ۱ میلی‌متر
• ارتفاع موج T = ۶ میلی‌متر
• نسبت   ST / T wave   =   ۰.۱۶
• نسبت  ST / T wave    >۰.۲۵ با BER سازگار است.

مثال ۲:

پریکاردیت

• ارتفاع قطعه = ST ۲ میلی‌متر
• ارتفاع موج = T ۴ میلی‌متر
• نسبت   ST / T wave  =  ۰.۵
• نسبت ST / T wave    >  ۰.۲۵  با پریکاردیت سازگار است.

الگوی قلاب ماهی (Fish Hook Pattern)

یک سرنخ دیگر که نشان‌دهنده BER است، وجود یک نقطه J بریدگی‌دار یا نامنظم است: به اصطلاح الگوی “قلاب ماهی”. این اغلب در لید V4 بهترین حالت را دارد.

بالا رفتن نقطه J بریدگی‌دار در V4 با مورفولوژی “قلاب ماهی”، مشخصه BER.

تفاوت‌های اصلی بین پریکاردیت و BER در زیر خلاصه شده‌اند. برای اطلاعات بیشتر به صفحه کتابخانه رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم (BER) مراجعه کنید.

خلاصه BER در مقابل پریکاردیت

ویژگی‌های نشان‌دهنده BER:

• بالا رفتن ST محدود به لیدهای پریکوردیال.
• عدم وجود کاهش PR.
• امواج T برجسته.
• نسبت قطعه ST / موج T   <  ۰.۲۵.
• ظاهر مشخصه “قلاب ماهی” در V4.
• تغییرات ECG معمولاً در طول زمان پایدار هستند (یعنی غیر پیشرونده).

ویژگی‌های نشان‌دهنده پریکاردیت:

• بالا رفتن گسترده ST.
• وجود کاهش PR.
• دامنه موج T طبیعی.
• نسبت قطعه ST / موج T > ۰.۲۵.
• عدم وجود ظاهر “قلاب ماهی” در V4.
• تغییرات دینامیکی ECG که به آرامی در طول زمان تکامل می‌یابند.

توجه: این ویژگی‌ها اختصاصیت محدودی دارند، بنابراین ممکن است همیشه امکان تمایز بین این دو وضعیت وجود نداشته باشد.

این مثال نوار قلب را امتحان کنید:

آیا این BER است یا پریکاردیت؟

پاسخ و تفسیر:

• بالا رفتن مقعر و گسترده ST نشان‌دهنده پریکاردیت است.
• با این حال، بالا رفتن ST به طور مشخص در لیدهای پریکوردیال (به ویژه V2-5) برجسته‌تر است که با BER سازگار است.
• به نظر می‌رسد مقداری کاهش PR با شیب پایین ظریف در لیدهای اندامی (I, aVL) و پریکوردیال (V3-6) وجود دارد، با بالا رفتن PR ظریف در aVR، که نشان‌دهنده پریکاردیت است.
• بریدگی موج J (الگوی قلاب ماهی) در V3-V4 به شدت نشان‌دهنده BER است.
• امواج T برجسته در لیدهای پریکوردیال وجود دارد که نشان‌دهنده BER است.
• نسبت  ST / T wave    ۰.۱۶  نیز با تشخیص BER سازگار است.
• این ظواهر ECG می‌تواند فقط توسط BER ایجاد شود، اگرچه ممکن است این نوار قلب نشان‌دهنده BER با پریکاردیت همپوشانی باشد. این نوار قلب دشواری در تمایز بین این دو وضعیت بسیار مشابه را نشان می‌دهد.

به یاد داشته باشید که ممکن است یک بیمار با BER دچار پریکاردیت شود!

پریکاردیت در مقابل  STEMI

آموزش کلاسیک بالا رفتن گسترده ST مقعر به سمت بالا و بالا رفتن PR در aVR  برای تمایز پریکاردیت از انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن ST (STEMI) قابل اعتماد نیست.

• پریکاردیت می‌تواند باعث بالا رفتن موضعی ST شود اما نباید کاهش ST متقابل (به جز در AVR و V1) وجود داشته باشد.
• STEMI، مانند پریکاردیت، نیز می‌تواند باعث بالا رفتن مقعر ST به سمت بالا شود.
• فقط STEMI باعث بالا رفتن ST محدب به سمت بالا یا افقی می‌شود.
• بالا رفتن ST بیشتر در لید III نسبت به II به شدت نشان‌دهنده STEMI است.
• کاهش قطعه PR فقط به طور قابل اعتماد در پریکاردیت ویروسی دیده می‌شود، نه توسط علل دیگر. این اغلب تنها یک پدیده زودگذر (فقط چند ساعت طول می‌کشد) است. MI نیز می‌تواند باعث کاهش قطعه PR به دلیل انفارکتوس دهلیزی (یا بالا رفتن قطعه PR در aVR) شود.
• شما نمی‌توانید به تاریخچه نیز تکیه کنید – STEMI نیز می‌تواند باعث درد وضعیتی یا پلورتیک شود. صدای مالش پریکارد را جستجو کنید.

ابتدا به دنبال ویژگی‌های STEMI باشید:

• کاهش ST را در لیدهای دیگر به جز aVR و V1 جستجو کنید.
• بالا رفتن ST را در لید III > II جستجو کنید.
• بالا رفتن ST افقی یا محدب به سمت بالا را جستجو کنید.

اگر موارد فوق وجود نداشت، یافته‌های اضافی نشان‌دهنده پریکاردیت شامل موارد زیر است:

• کاهش PR در چندین لید. این نشان‌دهنده پریکاردیت است، با این حال ۱۲٪ از بیماران مبتلا به STEMI دارای کاهش PR همراه هستند.
• علامت اسپودیک (Spodick’s sign).

ECG های سریالی را در هر بیمار با درد قفسه سینه بگیرید

…..ممکن است با گذشت زمان همه چیز واضح‌تر شود!

Ahmad Fotoohi