انواع پیس میکر (باتری قلب): اجزاء و طبقه‌بندی (Pacemaker rhythms)
آنچه در این پست میخوانید
اجزاء و طبقه‌بندی انواع پیس میکر (باتری قلب)
پیس‌میکر (ضربان‌ساز قلب) یک دستگاه پزشکی الکترونیکی است که برای تنظیم ضربان قلب در بیمارانی با ریتم قلبی غیرطبیعی (آریتمی) استفاده می‌شود.
۱. اجزای پیس میکر
پیس میکر عمدتاً از دو جزء اصلی تشکیل شده است:
- مولد پالس (Pulse Generator):
- منبع تغذیه: باتری
- مدار کنترل: بخش الکترونیکی که عملکرد انواع پیس میکر را مدیریت می‌کند.
- فرستنده/گیرنده: برای ارتباط با دستگاه‌های برنامه‌ریز خارجی.
- سوئیچ رید (Reed Switch): یک سوئیچ فعال‌شده با آهنربا که برای تغییر حالت عملکرد پیس‌میکر به حالت “مگنِت” (Magnet Mode) استفاده می‌شود.
- لید(ها):
- ممکن است تک لید یا چند لید باشند.
- می‌توانند تک‌قطبی (Unipolar) یا دوقطبی (Bipolar) باشند.
۲. طبقه‌بندی پیس‌میکر
- پیس‌میکرها بر اساس حالت ضربان‌سازی (Pacing Mode) طبقه‌بندی می‌شوند.
- این طبقه‌بندی از کد پیس‌میکر توسعه‌یافته توسط انجمن آمریکای شمالی برای ضربان‌سازی و الکتروفیزیولوژی (NASPE) و گروه ضربان‌سازی و الکتروفیزیولوژی بریتانیا (BPEG) پیروی می‌کند.
- کد عمومی پیس میکر NASPE/BPEG (NBG) آخرین بار در سال ۲۰۰۲ بازنگری شد، اگرچه بسیاری از کتاب‌های درسی هنوز از نسخه قبلی سال ۱۹۸۷ استفاده می‌کنند.
- این کد به صورت یک سری از حداکثر پنج حرف بیان می‌شود.
کد پیس‌میکر NBG (۲۰۰۲)
- موقعیت I: حفره‌های ضربان‌ساز (Chambers Paced)
- اشاره به حفره‌هایی که پیس میکر آنها را ضربان‌سازی می‌کند.
- O = هیچ
- A = دهلیز (Atrium)
- V = بطن (Ventricle)
- D =دوگانه (Dual) (هم دهلیز و هم بطن)
- موقعیت II: حفره‌های حس‌کننده (Chambers Sensed)
- اشاره به مکانی که پیس‌میکر فعالیت الکتریکی طبیعی قلب را حس می‌کند.
- O = هیچ
- A = دهلیز
- V = بطن
- D = دوگانه (هم دهلیز و هم بطن)
- موقعیت III: پاسخ به حس‌کردن (Response to Sensing)
- اشاره به پاسخ پیس میکر به فعالیت الکتریکی طبیعی قلب که حس شده است.
- O = هیچ
- T = تحریک (Triggered) (فعالیت حس‌شده منجر به تحریک فعالیت ضربان‌ساز می‌شود)
- I = مهار (Inhibited) (فعالیت حس‌شده منجر به مهار فعالیت ضربان‌ساز می‌شود)
- D = دوگانه (هم تحریک و هم مهار)
- موقعیت IV: تعدیل نرخ (Rate Modulation)
- نشان‌دهنده توانایی تعدیل نرخ طراحی شده برای تغییر مناسب ضربان قلب برای رفع نیازهای فیزیولوژیکی (مثلاً فعالیت بدنی) است. سنسورها ممکن است متغیرهایی از جمله لرزش، تنفس، یا وضعیت اسید-باز را اندازه‌گیری کرده و به آنها پاسخ دهند.
- O = هیچ
- R = تعدیل نرخ
- موقعیت V: ضربان‌سازی چند نقطه‌ای (Multisite Pacing)
- اجازه می‌دهد تا مکان‌های تحریک چندگانه در یک ناحیه آناتومیکی (مثلاً بیش از یک محل ضربان‌سازی در دهلیزها یا ضربان‌سازی دو دهلیزی) نشان داده شود.
- O = هیچ
- A = دهلیز
- V = بطن
- D = دوگانه (هم دهلیز و هم بطن)
کد پیس میکر NBG (۱۹۸۷)
- موقعیت‌های I تا III:
- همانند دستورالعمل‌های ۲۰۰۲ هستند.
- موقعیت IV: قابلیت برنامه‌ریزی / تعدیل نرخ (Programmability / Rate Modulation)
- گزینه‌های برنامه‌ریزی موجود برای تنظیم انواع پیس میکر یا وجود توانایی تعدیل نرخ را منعکس می‌کند.
- موقعیت V:
- اشاره به وجود عملکردهای ضد تاکیدیسریتمی. (این موقعیت توسط کد دفیبریلاتور NASPE/BPEG جایگزین شده است).
حالت‌های رایج ضربان‌سازی (Common Pacing Modes)
- AAI – ضربان‌سازی و حس‌کردن دهلیزی:
- اگر فعالیت دهلیزی طبیعی حس شود، ضربان‌سازی مهار می‌شود.
- اگر برای مدت زمان از پیش تعیین‌شده‌ای هیچ فعالیت طبیعی حس نشود، ضربان‌سازی دهلیزی آغاز می‌شود.
- در دیس‌فانکشن گره سینوسی با هدایت AV سالم استفاده می‌شود.
- همچنین به آن حالت تقاضای دهلیزی نیز گفته می‌شود.
- VVI – ضربان‌سازی و حس‌کردن بطنی:
- مشابه حالت AAI است اما به جای دهلیزها، بطن‌ها را درگیر می‌کند.
- در بیماران با اختلال مزمن دهلیزی (مثلاً فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی) استفاده می‌شود.
- DDD – ضربان‌سازی و حس‌کردن دهلیزها و بطن‌ها:
- شایع‌ترین حالت ضربان‌سازی است.
- ضربان‌سازی دهلیزی در صورت عدم وجود فعالیت دهلیزی طبیعی برای زمان تعیین‌شده رخ می‌دهد.
- ضربان‌سازی بطنی در صورت عدم وجود فعالیت بطنی طبیعی برای زمان تعیین‌شده پس از فعالیت دهلیزی رخ می‌دهد.
- عملکرد کانال دهلیزی در طول دوره‌های ثابت پس از فعالیت دهلیزی و بطنی به حالت تعلیق درمی‌آید تا از حس‌کردن فعالیت بطنی یا امواج P رتروگراد به عنوان فعالیت دهلیزی طبیعی جلوگیری شود.
حالت مگنِت (Magnet Mode)
- قرار دادن یک آهنربا روی پیس‌میکر، حالت مگنِت را فعال می‌کند.
- این حالت بسته به تنظیمات پیس‌میکر و سازنده متفاوت است.
- معمولاً یک حالت ضربان‌سازی نامتقارن (Asynchronous Pacing Mode) را فعال می‌کند – AOO، VOO، یا DOO.
- حالت‌های نامتقارن، تحریکات ضربان‌ساز را با نرخ ثابت، بدون توجه به نرخ یا ریتم طبیعی، ارائه می‌دهند.
- در ضربان‌سازی بطنی نامتقارن، خطر تاکی‌کاردی بطنی ناشی از پیس‌میکر وجود دارد.
- توجه: این با قرار دادن آهنربا روی دفیبریلاتور قابل کاشت (ICD) متفاوت است که منجر به غیرفعال شدن دفیبریلاتور می‌شود.
معیارهای قرار دادن انواع پیس میکر
- دستورالعمل‌های ۲۰۰۲ کالج قلب و عروق آمریکا، انجمن قلب آمریکا و انجمن ضربان‌سازی و الکتروفیزیولوژی آمریکای شمالی برای کاشت پیس‌میکرهای قلبی.
- دستورالعمل‌های ۲۰۰۸ ACC/AHA/HRS برای درمان مبتنی بر دستگاه برای ناهنجاری‌های ریتم قلبی.
نوار قلب ضربان‌دار (Paced ECG) – ویژگی‌های الکتروکاردیوگرافیک
ظاهر نوار قلب در یک بیمار با انواع پیس میکر بستگی به حالت ضربان‌سازی استفاده‌شده، محل قرارگیری لیدهای ضربان‌ساز، آستانه‌های ضربان‌سازی دستگاه و وجود فعالیت الکتریکی طبیعی دارد. ویژگی‌های نوار قلب ضربان‌دار عبارتند از:
- اسپایک‌های ضربان‌سازی (Pacing Spikes):
- اسپایک‌های عمودی با مدت زمان کوتاه، معمولاً ۲ میلی‌ثانیه.
- ممکن است در همه لیدها به سختی دیده شوند.
- دامنه بستگی به موقعیت و نوع لید دارد.
- لیدهای دوقطبی منجر به اسپایک ضربان‌سازی بسیار کوچک‌تری نسبت به لیدهای تک‌قطبی می‌شوند.
- لیدهای قرار داده شده اپیکاردیال (روی سطح قلب) منجر به اسپایک‌های ضربان‌سازی کوچک‌تری نسبت به لیدهای قرار داده شده اندوکاردیال (داخل قلب) می‌شوند.
ضربان‌سازی دهلیزی (Atrial Pacing)
- اسپایک ضربان‌سازی قبل از موج P ظاهر می‌شود.
- مورفولوژی موج P وابسته به محل قرارگیری لید است اما ممکن است طبیعی به نظر برسد.
ضربان‌سازی بطنی (Ventricular Pacing)
- اسپایک ضربان‌سازی قبل از کمپلکس QRS ظاهر می‌شود.
- قرارگیری لید ضربان‌سازی در بطن راست منجر به مورفولوژی QRS مشابه با LBBB (بلوک شاخه چپ) می‌شود.
- قرارگیری لید ضربان‌سازی اپیکاردیال چپ منجر به مورفولوژی QRS مشابه با RBBB (بلوک شاخه راست) می‌شود.
- قطعات ST و امواج T باید با کمپلکس QRS ناهماهنگ (Discordant) باشند، یعنی بخش انتهایی اصلی کمپلکس QRS در سمت مخالف خط پایه نسبت به قطعه ST و موج T قرار گیرد.
ضربان‌سازی دو حفره‌ای (Dual Chamber Pacing)
- بستگی به نواحی ضربان‌دار دارد.
- ممکن است ویژگی‌های ضربان‌سازی دهلیزی، بطنی یا هر دو را نشان دهد.
- اسپایک‌های ضربان‌سازی ممکن است فقط قبل از موج P، فقط قبل از کمپلکس QRS، یا قبل از هر دو ظاهر شوند.
عدم وجود کمپلکس‌های ضربان‌دار همیشه به معنای نارسایی پیس میکر نیست، زیرا ممکن است نشان‌دهنده هدایت طبیعی کافی باشد.
ویژگی‌های نوار قلب: اسپایک‌های ضربان‌سازی دهلیزی و بطنی.
ناهماهنگی مناسب در یک ریتم با ضربان بطنی.
نمونه‌های نوار قلب (ECG Examples)
ضربان‌سازی دو حفره‌ای
مثال ۱:
ضربان‌سازی ترتیبی دهلیزی-بطنی (A-V sequential pacing)
- اسپایک‌های ضربان‌سازی دهلیزی و بطنی قبل از هر کمپلکس QRS قابل مشاهده هستند.
- ۱۰۰٪ کَپچر (Capture) دهلیزی وجود دارد — امواج P کوچک پس از هر اسپایک ضربان‌سازی دهلیزی دیده می‌شوند.
- ۱۰۰٪ کَپچر بطنی وجود دارد — یک کمپلکس QRS پس از هر اسپایک ضربان‌سازی بطنی ظاهر می‌شود.
- کمپلکس‌های QRS پهن با مورفولوژی LBBB هستند، که نشان‌دهنده وجود الکترود ضربان‌سازی بطنی در بطن راست است.
مثال ۲
- ضربان‌سازی ترتیبی — A-V اسپایک‌های ضربان‌سازی دهلیزی و بطنی قبل از هر کمپلکس QRS با ۱۰۰٪ کَپچر ظاهر می‌شوند.
مثال ۳
- نمونه‌ای دیگر از ضربان‌سازی ترتیبی A-V.
ضربان‌سازی بطنی
مثال ۴:
ریتم با ضربان بطنی
- اسپایک‌های ضربان‌سازی بطنی قبل از هر کمپلکس QRS ظاهر می‌شوند (به جز شاید کمپلکس شماره ۲ — اگرچه مورفولوژی QRS در این کمپلکس با بقیه نوار قلب یکسان است، که نشان می‌دهد این ضربان نیز ضربان‌دار است).
- هیچ اسپایک ضربان‌سازی دهلیزی دیده نمی‌شود.
- ریتم طبیعی زمینه‌ای احتمالاً فیبریلاسیون دهلیزی خشن است — چندین موج P احتمالی در V1 قابل مشاهده است اما در غیر این صورت فعالیت دهلیزی بی‌نظم است.
مثال ۵:
ریتم با ضربان بطنی
- اسپایک‌های ضربان‌سازی بطنی قبل از بیشتر کمپلکس‌های QRS ظاهر می‌شوند.
- ضربان‌های ۶ و ۷ باریک‌تر، با مورفولوژی متفاوت هستند — اینها ضربان‌های غیرضربان‌دار (“کَپچر”) هستند، که احتمالاً منشأ فوق بطنی دارند.
- یک اسپایک ضربان‌سازی روی ضربان شماره ۶ قرار گرفته است، اما به نظر نمی‌رسد مورفولوژی آن را تغییر دهد — یعنی هیچ شواهدی از کمپلکس فیوژن (Fusion Complex) وجود ندارد.
- P = ضربان ضربان‌دار، C = ضربان کَپچر
مثال ۶:
ریتم با ضربان بطنی
- اسپایک‌های ضربان‌سازی بطنی قبل از کمپلکس‌های QRS ظاهر می‌شوند، که بیشتر آنها مورفولوژی LBBB را نشان می‌دهند که با الکترود ضربان‌سازی RV (بطن راست) سازگار است.
- کمپلکس‌های ۵، ۶ و ۱۱ باریک‌تر با مورفولوژی متفاوت هستند — اینها ضربان‌های فیوژن هستند که زمانی تولید می‌شوند که بطن به طور همزمان توسط هر دو تحریک ضربان‌دار و فوق بطنی (طبیعی) فعال شود. می‌توانید ببینید چگونه اسپایک ضربان‌سازی کوتاه شده و مدت زمان QRS توسط تحریک طبیعی همزمان باریک شده است.
- کمپلکس ۴ احتمالاً یک ضربان کَپچر فوق بطنی است، اگرچه ممکن است هنوز مقداری هیبریداسیون با یک اسپایک ضربان‌سازی وجود داشته باشد.
- P = ضربان ضربان‌دار، F = ضربان فیوژن، C = ضربان کَپچر
ضربان‌سازی دهلیزی
بیمارانی که دارای انواع پیس میکر دهلیزی هستند، اغلب در نوار قلب ضربان‌دار خود شواهدی از بلوک AV درجه ۱ یا هدایت وِنکباخ (Wenckebach) دارند که در نوار قلب پایه آنها مشهود نیست. این به این دلیل است که بیمارانی که نیاز به ضربان‌سازی دهلیزی دارند (مثلاً پس از جراحی قلب) معمولاً درجاتی از دیس‌فانکشن گره AV دارند (مثلاً به دلیل تخریب گره AV مرتبط با سن / بیماری قلبی زمینه‌ای آنها / ایسکمی پس از جراحی / داروهای مسدودکننده گره AV). هنگامی که این بیماران با نرخ سریع‌تری نسبت به توانایی گره AV آنها ضربان‌دار می‌شوند، گره AV “خسته” می‌شود و منجر به بلوک AV درجه ۱ یا پدیده وِنکباخ در نوار قلب ضربان‌دار می‌گردد. این ناهنجاری از نظر بالینی مهم نیست به شرطی که برون‌ده قلبی بیمار به خطر نیفتد.
مثال ۷:
ریتم با ضربان دهلیزی با بلوک AV درجه ۱
- اسپایک‌های ضربان‌سازی منظم با نرخ ۹۰ ضربه در دقیقه وجود دارد.
- هر اسپایک ضربان‌سازی با یک موج P دنبال می‌شود که نشان‌دهنده ۱۰۰٪ کَپچر دهلیزی است.
- امواج P با فاصله PR طولانی (۲۸۰ میلی‌ثانیه) به بطن‌ها هدایت می‌شوند.
مثال ۸:
ریتم با ضربان دهلیزی با هدایت وِنکباخ
- اسپایک‌های ضربان‌سازی دهلیزی منظم با نرخ ۹۰ ضربه در دقیقه وجود دارد؛ هر کدام با یک موج P کوچک دنبال می‌شوند که نشان‌دهنده ۱۰۰٪ کَپچر دهلیزی است.
- با این حال، هر موج P منجر به یک کمپلکس QRS نمی‌شود — فاصله PR به تدریج طولانی می‌شود و در نهایت منجر به نارسایی هدایت AV (“کمپلکس‌های QRS از دست رفته“) می‌گردد.
- یک بلوک AV درجه ۲ همزمان با هدایت موبیتز I (پدیده وِنکباخ) وجود دارد.
- موبیتز I به این دلیل است که بیمار با نرخی سریع‌تر از توانایی گره AV او ضربان‌دار می‌شود — با نرخ ذاتی ۵۰-۶۰ ضربه در دقیقه او فقط بلوک AV درجه ۱ داشت.
- (برای یافتن داستان پشت این نوار قلب، به ECG Exigency 011 مراجعه کنید.)
معمای پیس میکر (Pacemaker Puzzler)
آیا می‌توانید بفهمید در این نوار قلب چه اتفاقی می‌افتد؟
پاسخ و تفسیر
- یک ریتم نامنظم-نامنظم با چندین اسپایک ضربان‌سازی دهلیزی و بطنی وجود دارد.
- اکثر کمپلکس‌های QRS پهن (۱۲۰ میلی‌ثانیه) هستند و با اسپایک‌های ضربان‌سازی بطنی دنبال می‌شوند.
- مورفولوژی LBBB با الکترود ضربان‌سازی بطنی قرار گرفته در بطن راست سازگار است.
رابطه متغیر بین اسپایک‌های ضربان‌سازی دهلیزی و بطنی با بررسی نوار ریتم لید II (در زیر) بهتر درک می‌شود:
- ضربان ۱ باریک است — این به نظر یک کمپلکس بطنی طبیعی است که توسط یک اسپایک ضربان‌سازی دهلیزی تحریک شده است. این نشان می‌دهد که هدایت AV تا حدی سالم است (یعنی بلوک AV درجه ۳ نمی‌تواند وجود داشته باشد).
- ضربان ۹ پهن با مورفولوژی و محور کاملاً متفاوت نسبت به بقیه نوار است — این یک ضربان اکستراسیستول بطنی است.
- ضربان‌های ۳، ۶، ۸، ۱۰ و ۱۲ هم با اسپایک‌های ضربان‌سازی دهلیزی و هم بطنی دنبال می‌شوند — ضربان‌سازی ترتیبی A-V.
- ضربان‌های ۲، ۴، ۵، ۷ و ۱۱ فقط با اسپایک‌های ضربان‌سازی بطنی دنبال می‌شوند. عدم وجود اسپایک‌های ضربان‌سازی دهلیزی نشان می‌دهد که انواع پیس میکر به تحریکات فوق بطنی طبیعی پاسخ می‌دهد.
- با توجه به عدم وجود امواج P قابل تشخیص و ریتم بسیار نامنظم، احتمالاً ریتم طبیعی زمینه‌ای فیبریلاسیون دهلیزی است.
- A = اسپایک ضربان‌سازی دهلیزی، V = اسپایک ضربان‌سازی بطنی، E = ضربان اکستراسیستول بطنی.
نتیجه‌گیری:
- فیبریلاسیون دهلیزی با ضربان‌سازی DDD و اکستراسیستول‌های بطنی گاه به گاه.
