بلوک شاخه هدایتی مبدل (Masquerading Bundle Branch Block – MBBB)

 بلوک شاخه هدایتی مبدل (Masquerading Bundle Branch Block – MBBB) الگویی پیچیده با پیش‌آگهی نامطلوب

بلوک شاخه هدایتی مبدل (MBBB) یک الگوی ترکیبی از بلوک کامل شاخه راست (RBBB) در لیدهای پریکوردیال و بلوک کامل شاخه چپ (LBBB) در لیدهای اندامی است. این الگو نشان‌دهنده بیماری شدید و منتشر سیستم هدایتی قلب است که با پیش‌آگهی ضعیفی همراه است.

• در مقایسه با بلوک دوفاسیكولار (Bifascicular Block) تیپیک، این بیماران فیبروز و دژنراسیون گسترده‌تری در مسیرهای شاخه چپ دارند.
• بلوک فاسیكول قدامی چپ (LAFB) با درجه بالا که اغلب با بزرگ شدن بطن چپ همراه است، به صورت یک LBBB کامل تظاهر می‌یابد. این وضعیت به طور جزئی توسط RBBB همزمان پوشانده می‌شود (Masqueraded).
• بیماران مبتلا به MBBB در مقایسه با بلوک دوفاسیكولار تیپیک، خطر بالاتری برای پیشرفت به بلوک کامل دهلیزی-بطنی (Complete AV Block)  دارند.
• نوع دوم و پریکوردیال از MBBB نیز توصیف شده است (به ادامه مراجعه کنید).

معیارهای تشخیصی

بلوک شاخه هدایتی مبدل استاندارد یا پریکوردیال (Standard or Precordial Masquerading Bundle Branch Block – MBBB).  در هر دو نوع، RBBB با الگوی RSR’ تیپیک در لید V1 نشان داده می‌شود.

MBBB استاندارد:

• الگوی RBBB در لیدهای پریکوردیال.
• الگوی LBBB در لیدهای اندامی.
• موج S کوچک یا غایب در لید I.

نوار قلب MBBB استاندارد نشان می‌دهد:

• کمپلکس‌های QRS پهن با الگوی RBBB (الگوی rsR) در لیدهای پریکوردیال V1 تا V3.
• الگوی LBBB با تقریباً عدم وجود امواج S در لید I در لیدهای اندامی.
• انحراف محور به چپ و کمپلکس‌های QS در لیدهای II، III، Avf  و الگوی M در لید  aVL.

 MBBB پریکوردیال:

• الگوی RBBB در لیدهای V1-3.
• الگوی LBBB در V4-6.
• موج S غایب در لیدهای V5-6.

نوار قلب MBBB پریکوردیال نشان می‌دهد:

• الگوی RBBB در لیدهای پریکوردیال راست با الگوی LBBB در لیدهای پریکوردیال چپ.
• امواج S غایب در V5-6 و لید I.

اهمیت بالینی

در مقایسه با الگوی بلوک دوفاسیكولار تیپیک، MBBB نشان‌دهنده بیماری گسترده‌تر مسیر شاخه چپ و بطن چپ است و پیش‌آگهی ضعیف‌تری دارد:

• نرخ پیشرفت به بلوک کامل قلبی در طول یک دوره چهار ساله در بیماران مبتلا به MBBB ۵۹ درصد مشاهده شد (Barrado و همکاران)، در مقایسه با ۱۱ درصد در طول یک دوره پنج ساله در بلوک دوفاسیكولار تیپیک (RBBB + LAFB).
• یک بررسی گسترده از ۶۰۰,۰۰۰ نوار قلب نشان داد که الگوی نادر MBBB با مرگ و میر بالا (۴۱ درصد در طول چهار سال) و نیاز به کاشت ضربان‌ساز (۳۹ درصد در همان دوره) مرتبط است.
• این مشاهدات بدون در نظر گرفتن حضور یا عدم حضور بلوک سه‌فاسیكولار (Trifascicular Block) معتبر بودند.
• پیگیری نزدیک این بیماران و بررسی کاشت ضربان‌ساز دائم حتی در صورت بدون علامت بودن، ضروری است.

تمایز از الگوی بلوک دوفاسیكولار تیپیک عمدتاً به عدم وجود امواج S برجسته در لیدهای I و aVL بستگی دارد.

الگوی بلوک دوفاسیكولار تیپیک (نه MBBB):

• توجه داشته باشید که امواج S برجسته در لیدهای I و aVL وجود دارند.

بیماری‌های مرتبط

• بیماری ایسکمیک قلب، به ویژه بیماری شدید سه عروقی.
• بیماری لِنگر-لِو.
• میوکاردیت شاگاس (Chaga’s Myocarditis).

افراد مرتبط

جاستین ال. ریچمن  (Justin L. Richman) و لوئیس ولف  (Louis Wolff) برای اولین بار این پدیده را در انتشار خود در سال ۱۹۵۴ در American  Heart Journal توصیف کردند. آن‌ها چهار مورد از بیماران را مشاهده کردند که نوار قلب آنها نشانه‌های LBBB در لیدهای اندامی و نشانه‌های RBBB در لیدهای پریکوردیال را داشت. وکتورکاردیوگرام‌های بعدی، ماهیت نقص هدایتی را LBBB آشکار کرد.

نمونه‌های بیشتر

مثال ۱

بلوک شاخه هدایتی آتیپیک: نوار قلب یک مرد ۷۱ ساله مبتلا به آنوریسم بطنی و نارسایی قلبی که مورفولوژی LBBB در لیدهای اندامی و RBBB در لیدهای پریکوردیال را نشان می‌دهد. لِنگر ۱۹۶۴

پیشرفت بیماری: همان بیمار در مرحله انتهایی، که جدایی کامل دهلیزی-بطنی را نشان می‌دهد. لِنگر ۱۹۶۴

Ahmad Fotoohi