بلوک فاسیكول خلفی چپ (Left posterior fascicular block)

 بلوک فاسیكول خلفی چپ  (LPFB)

بلوک فاسیكول خلفی چپ (Left Posterior Fascicular Block – LPFB)، یک اختلال هدایتی در سیستم الکتریکی قلب است که به دلیل مسدود شدن مسیر فاسیكول خلفی چپ رخ می‌دهد. تشخیص این وضعیت بر اساس معیارهای خاصی در نوار قلب (ECG) صورت می‌گیرد.

معیارهای نوار قلب  (ECG Criteria)

برای تشخیص LPFB، نوار قلب باید نشانه‌های زیر را داشته باشد:

• انحراف محور قلب به راست (Right Axis Deviation – RAD): محور قلب باید بیشتر از ۹۰ درجه مثبت باشد.
• کمپلکس‌های rS در لیدهای I و aVL: این به معنای وجود یک موج R کوچک و به دنبال آن یک موج S عمیق است.
• کمپلکس‌های qR در لیدهای II، III و aVF: این نشان‌دهنده یک موج Q کوچک و به دنبال آن یک موج R بلند است.
• زمان اوج‌گیری موج (R wave peak time) R طولانی‌شده در aVF: این زمان از ابتدای کمپلکس QRS تا قله موج R اندازه‌گیری می‌شود.

نکته مهم: تشخیص LPFB تنها پس از رد سایر علل انحراف محور به راست امکان‌پذیر است. بنابراین، باید موارد زیر وجود نداشته باشند:

• عدم وجود شواهد هایپرتروفی بطن راست (Right Ventricular Hypertrophy).
• عدم وجود هیچ علت دیگری برای انحراف محور به راست.

نوار قلب تیپیک LPFB و مشخصات آن

در یک نوار قلب تیپیک LPFB، شاهد موارد زیر هستیم:

• مدت زمان کمپلکس QRS: معمولاً طبیعی یا کمی طولانی شده (۸۰ تا ۱۱۰ میلی‌ثانیه) است.
• زمان اوج‌گیری موج R در aVF: طولانی شده است.
• کمپلکس‌های rS در لیدهای I و aVL: با موج‌های R کوچک و موج‌های S عمیق دیده می‌شوند.
• کمپلکس‌های qR در لیدهای II،  III  و  aVF: با موج‌های Q کوچک و موج‌های R بلند مشخص می‌شوند.
• انحراف محور به راست (RAD): لیدهای II، III  و aVF مثبت هستند؛ در حالی که لیدهای I و aVL منفی می‌باشند.

ویژگی‌های مرتبط با LPFB شامل:

• مدت زمان QRS: طبیعی یا کمی طولانی شده (۸۰ تا ۱۱۰ میلی‌ثانیه).
• افزایش ولتاژ QRS در لیدهای اندامی.

الکتروفیزیولوژی  LPFB

در بلوک فاسیكول خلفی چپ، ایمپالس‌های الکتریکی تنها از طریق فاسیكول قدامی به بطن چپ (LV) هدایت می‌شوند. این فاسیكول به دیواره فوقانی و جانبی بطن چپ در امتداد سطح آندوکارد آن متصل می‌شود.

• پخش دپولاریزاسیون: دپولاریزاسیون از آندوکارد به اپیکارد گسترش می‌یابد. بنابراین، بردار اولیه به سمت بالا و چپ، یعنی به سمت لیدهای جانبی، هدایت می‌شود. این فرایند باعث ایجاد موج‌های R کوچک در لیدهای I و aVL و موج‌های Q کوچک در لیدهای تحتانی (II، III، aVF) می‌شود.
• موج اصلی دپولاریزاسیون: سپس موج اصلی دپولاریزاسیون در امتداد دیواره آزاد بطن چپ به سمت پایین و راست گسترش می‌یابد. این حرکت باعث ایجاد موج‌های R بلند در لیدهای تحتانی و موج‌های S عمیق در لیدهای جانبی می‌شود.
• تأخیر در هدایت: این فرآیند حدود ۲۰ میلی‌ثانیه بیشتر از هدایت همزمان از طریق هر دو فاسیكول طول می‌کشد که منجر به کمی پهن شدن QRS می‌شود.
• زمان اوج‌گیری موج R در aVF: از آنجایی که ایمپالس‌ها دیرتر از حالت عادی به لیدهای تحتانی می‌رسند، زمان اوج‌گیری موج R در aVF (زمان از شروع QRS تا قله موج R) افزایش می‌یابد

توالی هدایت در  LPFB:

• خط زرد: ایمپالس‌ها تنها از طریق فاسیكول قدامی به بطن چپ هدایت می‌شوند.
• پیکان قرمز: بردار اولیه دپولاریزاسیون به سمت لیدهای جانبی هدایت می‌شود.
• پیکان آبی: بردار اصلی دپولاریزاسیون، که کمی تأخیر دارد، به سمت لیدهای تحتانی هدایت می‌شود.

نمونه نوار قلب  (ECG Example)

بلوک فاسیكول خلفی چپ  (LPFB):

• همانطور که گفته شد، کمپلکس‌های rS در لیدهای I و aVL و کمپلکس‌های qR  در لیدهای II، III  و aVF وجود دارند.

انحراف محور به راست (RAD):

• لیدهای II، III  و aVF مثبت هستند؛
• لیدهای I و aVL منفی می‌باشند.

زمان اوج‌گیری موج R طولانی‌شده:

• زمان اوج‌گیری موج R: زمان از شروع QRS تا قله موج R در aVF بیشتر از ۴۵ میلی‌ثانیه است.

نکات کاربردی

• شیوع: LPFB در مقایسه با بلوک فاسیكول قدامی چپ (LAFB) شیوع بسیار کمتری دارد. این به دلیل ماهیت وسیع‌تر و مقاومت نسبی بیشتر رشته‌های فاسیكول خلفی چپ در برابر آسیب است، در حالی که فاسیكول قدامی چپ از یک مسیر باریک و منفرد تشکیل شده است.
• ایزوله بودن: دیدن LPFB به صورت ایزوله (تنها) بسیار نادر است. معمولاً این بلوک همراه با بلوک شاخه راست (RBBB) در زمینه یک بلوک دوفاسیكولار رخ می‌دهد.
• تشخیص افتراقی: هرگز به تشخیص LPFB وسوسه نشوید مگر اینکه علل مهم‌تر انحراف محور به راست را رد کرده باشید. برخی از این علل عبارتند از:
  • آمبولی حاد ریوی (Acute Pulmonary Embolus)
  • مصرف بیش از حد داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای (Tricyclic Overdose)
  • STEMI جانبی (Lateral STEMI)
  • هایپرتروفی بطن راست (Right Ventricular Hypertrophy)

نمونه‌هایی از نوار قلب  LPFB

مثال ۱:

مثال ۲:

مثال ۳: (

RBBB  همراه با  LPFB :

• RBBB  با کمپلکس QRS پهن، موج S نامشخص در لید I و موج R نامشخص در V1.
• انحراف محور به راست (انحراف منفی غالب در لیدهای I و aVL) با انحراف مثبت غالب در aVF همراه با الگوی rS در لید I و الگوی qR در لیدهای III و aVF، که نشان‌دهنده بلوک فاسیكول خلفی چپ است.

مثال ۳ب:

RBBB همراه با LPFB و انحراف محور به راست (RAD)

Ahmad Fotoohi