بلوک شاخه چپ (Left bundle branch block (LBBB))

 بلوک شاخه چپ  (LBBB)

بلوک شاخه چپ (LBBB) یک اختلال در سیستم هدایت الکتریکی قلب است که در آن مسیر طبیعی هدایت پیام‌های الکتریکی به بطن چپ مسدود یا کند می‌شود. این وضعیت منجر به تغییراتی در الگوی الکتروکاردیوگرام (ECG) می‌شود.

معیارهای تشخیصی ECG

برای تشخیص LBBB در نوار قلب، معیارهای زیر باید وجود داشته باشند:

• مدت زمان QRS ≥ 120 میلی‌ثانیه: کمپلکس QRS که نشان‌دهنده دپولاریزاسیون بطن‌ها است، پهن‌تر از حد طبیعی می‌شود.
• موج S غالب در: V1 در لید V1، موج S (موج منفی پس از موج R) عمیق و برجسته است.
• موج R پهن و مونوفازیک در لیدهای جانبی: (I, aVL, V5-6) در این لیدها، موج R (موج مثبت اولیه) پهن، گاهی بریدگی‌دار و به صورت یک موج مثبت غالب ظاهر می‌شود.
• عدم وجود موج Q در لیدهای جانبی: برخلاف حالت طبیعی، موج Q (اولین انحراف منفی کمپلکس QRS) در لیدهای I, aVL, V5-6 دیده نمی‌شود.
• زمان اوج موج R طولانی > 60 میلی‌ثانیه در لیدهای: V5-6 زمان لازم برای رسیدن موج R به اوج خود در این لیدها افزایش می‌یابد.

خلاصه LBBB در ECG:

• :V1 موج S غالب
• V6 :موج R پهن و بریدگی‌دار (شکل ‘M’)

یافته‌های همراه:

• انحراف محور قلب به چپ (LAD)
• پیشرفت ضعیف موج R در لیدهای پرکوردیال: به معنای عدم افزایش طبیعی اندازه موج R از V1 به V6 است.
• دیسکوردانس مناسب (Appropriate discordance): این مفهوم در ادامه توضیح داده شده است.

الکتروفیزیولوژی

در هدایت طبیعی قلب، پیام‌های الکتریکی به طور هم‌زمان و مساوی از طریق شاخه‌های چپ و راست دسته هیست حرکت می‌کنند. سپتوم (دیواره بین بطنی) از چپ به راست فعال می‌شود و موج‌های Q کوچک در لیدهای جانبی تشکیل می‌شوند.

اما در LBBB:

• تأخیر در هدایت به این معنی است که پیام‌ها ابتدا از طریق شاخه راست دسته هیست به بطن راست (RV) حرکت می‌کنند و سپس از طریق سپتوم به بطن چپ (LV) می‌رسند.
• بنابراین، فعال‌سازی سپتوم معکوس شده و موج‌های Q جانبی از بین می‌روند.
• بردار کلی دپولاریزاسیون از بطن راست به چپ، موج‌های R بلند در لیدهای جانبی (I, V5-6) و موج‌های S عمیق در لیدهای پرکوردیال راست (V1-3) تولید می‌کند.
• تأخیر بین فعال‌سازی بطن راست و بطن چپ، موج R مشخص “M شکل” را در لیدهای جانبی ایجاد می‌کند.
• زمان هدایت کلی تأخیری به بطن چپ، مدت زمان QRS را به 120 میلی‌ثانیه یا بیشتر افزایش می‌دهد.

توالی هدایت در: LBBB

1. تأخیر در هدایت به این معنی است که پیام‌ها ابتدا از طریق شاخه راست دسته هیست حرکت می‌کنند (پیکان مشکی).
2. سپتوم از راست به چپ فعال می‌شود (پیکان‌های زرد).
3. بردار کلی دپولاریزاسیون به سمت لیدهای جانبی هدایت می‌شود (پیکان قرمز).

مورفولوژی QRS در ECG

مورفولوژی QRS در لیدهای جانبی:

موج R در لیدهای جانبی ممکن است “M شکل”، بریدگی‌دار، مونوفازیک یا یک کمپلکس RS باشد.

مورفولوژی QRS در V1:

کمپلکس QRS در V1 ممکن است به یکی از اشکال زیر باشد:

• کمپلکس: rS موج R کوچک، موج S عمیق.
• کمپلکس: QS موج Q/S عمیق بدون موج R قبلی.

بلوک شاخه چپ: (LBBB)

1. کمپلکس rS در V1 (موج R کوچک، موج S عمیق).
2. مورفولوژی مشخص لید جانبی در V5-6.
3. توجه به دیسکوردانس مناسب در V1 با بالا رفتن قطعه ST و موج T مثبت.

بالا رفتن قطعه ST در LBBB: دیسکوردانس مناسب

دیسکوردانس مناسب (Appropriate discordance) به این واقعیت اشاره دارد که دپولاریزاسیون غیرطبیعی باید با رپولاریزاسیون غیرطبیعی همراه باشد که با کمپلکس QRS قبلی متناقض به نظر می‌رسد.

• لیدهای جانبی با موج‌های R بلند و پهن اغلب دارای پایین افتادگی قطعه ST و وارونگی موج T مرتبط هستند، و لیدهایی با موج‌های S عمیق می‌توانند مقدار مجاز از بالا رفتن قطعه ST را داشته باشند که نشان‌دهنده ایسکمی نیست (به طور کلی کمتر از 25% اندازه موج S قبلی در نظر گرفته می‌شود).
• هرگونه تغییر هماهنگ (concordant) در قطعه ST نگران‌کننده برای ایسکمی است. برای مطالعه بیشتر، می‌توانید به “معیارهای اسگاربوسا” (LITFL: Sgarbossa Criteria) مراجعه کنید.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

LBBB با AF:

در این حالت، دیسکوردانس مناسب به صورت پایین افتادگی قطعه ST در لیدهای V5-6 و همچنین بالا رفتگی خفیف قطعه ST در لیدهای V2-3 ظاهر می‌شود.

علل بلوک شاخه چپ (LBBB)

غیرمعمول است که LBBB بدون وجود یک بیماری ارگانیک رخ دهد. علل آن متنوع هستند و شامل موارد زیر می‌شوند:

• تنگی آئورت (Aortic stenosis)
• بیماری ایسکمیک قلبی (Ischaemic heart disease)
• فشار خون بالا (Hypertension)
• کاردیومیوپاتی اتساعی (Dilated cardiomyopathy)
• انفارکتوس میوکارد قدامی (Anterior MI)
• بیماری لنگر-لو (Lenègre-Lev disease): یک بیماری دژنراتیو اولیه (فیبروز) سیستم هدایتی قلب.
• هایپرکالمی (Hyperkalaemia): افزایش سطح پتاسیم خون.
• مسمومیت با دیگوکسین (Digoxin toxicity)

در گذشته، LBBB جدید در زمینه درد قفسه سینه، یک “معادل STEMI“ (بالا رفتن قطعه ST در انفارکتوس میوکارد) در نظر گرفته می‌شد و بخشی از معیارهای ترومبولیز بود. با این حال، داده‌های به‌روزتر نشان می‌دهد که بیماران با درد قفسه سینه و LBBB جدید در زمان مراجعه، خطر افزایش یافته کمی برای انفارکتوس حاد میوکارد دارند. در حال حاضر، رویکرد به ارزیابی دیسکوردانس بیش از حد یا تغییرات هماهنگ قطعه ST که نشان‌دهنده انفارکتوس هستند، تغییر یافته است.

نمونه‌های ECG از LBBB

نمونه 1:

در این نمونه، موج‌های R پهن و بریدگی‌دار در لیدهای aVL و I به بهترین شکل قابل مشاهده هستند. عدم وجود موج Q در لیدهای V5-6 نیز مشهود است.

نمونه 2:

LBBB با فیبریلاسیون دهلیزی (AF). موج‌های S عمیق در لیدهای V1-3 و موج‌های R بلند و پهن به صورت جانبی مشاهده می‌شوند. دیسکوردانس مناسب نیز وجود دارد.

نمونه 3:

LBBB  ناقص (Incomplete LBBB)

LBBB  ناقص زمانی تشخیص داده می‌شود که مورفولوژی معمول LBBB با مدت زمان QRS کمتر از 120 میلی‌ثانیه همراه باشد.

تشخیص افتراقی

• ریتم‌های پیس‌شده بطن راست: این ریتم‌ها مورفولوژی مشابهی را ایجاد می‌کنند، زیرا هدایت پیام‌ها از بطن راست منشأ می‌گیرد و از طریق سپتوم به بطن چپ منتقل می‌شود، همانند LBBB. “اسپایک‌های” پیس‌میکر (علامت تحریک الکتریکی) وجود خواهند داشت. مفاهیم مربوط به دیسکوردانس مناسب در اینجا نیز صدق می‌کنند.
• هیپرتروفی بطن چپ (Left ventricular hypertrophy): ممکن است ظاهری مشابه LBBB ایجاد کند، با پهن شدن QRS و پایین افتادگی قطعه ST / وارونگی موج T در لیدهای جانبی.

Ahmad Fotoohi