ریتم‌های پرخطر (Risky Rhythms)
ریتم‌های پرخطر: چالش‌های نوار قلب و مدیریت فوری آن‌ها
این مقاله به بررسی پنج نوار قلب (ECG) با ریتم‌های غیرطبیعی و پرخطر می‌پردازد که هر یک داستانی منحصر به فرد از وضعیت قلبی بیمار را روایت می‌کنند. هدف این است که توانایی شما در تشخیص زودهنگام و تصمیم‌گیری سریع برای نجات جان بیمار به چالش کشیده شود. با مطالعه این موارد، می‌توانید دانش خود را در زمینه آریتمی‌ها و اقدامات درمانی فوری تقویت کنید.
نوار قلب 1: سندرم تاکی-برادی و مدیریت آن
Q1.1 ریتم نشان داده شده چیست؟
این نوار قلب یک نمونه کلاسیک از سندرم سینوس بیمار (“تاکی-برادی”) است. ویژگی‌های آن عبارتند از:
- دوره‌های متناوب تاکی‌کاردی (ضربان قلب بالا) که با وقفه‌های طولانی سینوسی (تا 6 ثانیه) همراه است.
- سرعت ریتم سینوسی بسیار آهسته است و از 40 ضربان در دقیقه تا حدود 10 ضربان در دقیقه در نقاطی کاهش می‌یابد.
- پس از ضربانات سینوسی، حملات پاروکسیسمال تاکی‌کاردی جانکشنال با سرعت حدود 140 ضربان در دقیقه مشاهده می‌شود.
Q 1.2 اقدام بعدی شما چیست؟
این بیمار فوراً به پیس‌میکر نیاز دارد!
- بیمار را در بخش مراقبت‌های ویژه قلبی (CCU) در تخت تحت پایش بستری کنید.
- تا زمانی که پیس‌میکر دائم تعبیه شود، پیس‌میکر موقت از طریق پدهای خارجی یا سیم پیس‌میکر آغاز کنید.
نوار قلب 2: تاکی‌کاردی فوق بطنی و تشخیص افتراقی آن
Q 2.1 ریتم نشان داده شده چیست؟
- شش ضربان با ریتم سینوسی با سرعت 90 ضربان در دقیقه.
- هفتمین ضربان یک کمپلکس دهلیزی زودرس (PAC) با مورفولوژی متفاوت امواج P، QRS و T است که آغازگر یک دوره تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT) با سرعت 150 ضربان در دقیقه می‌شود.
- شروع SVT معمولاً نشانه تاکی‌کاردی بازورودی گره دهلیزی-بطنی (AVNRT) است، اگرچه با سرعت 150 ضربان در دقیقه، فلاتر دهلیزی با بلوک 2:1 نیز یک احتمال است.
Q 2.2 اقدام بعدی شما چیست؟
- نوار قلب 12 لید را برای یافتن امواج فلاتر با دقت بررسی کنید.
- آدنوزین (یا مانورهای واگال مانند مانور والسالوا یا ماساژ کاروتید) را امتحان کنید؛ این اقدامات می‌توانند امواج فلاتر را آشکار کرده و AVNRT را به ریتم سینوسی بازگردانند.
- فلاتر ممکن است به کاردیوورژن DC یا درمان با داروهای ضد آریتمی (مانند آمیودارون) نیاز داشته باشد.
نوار قلب 3 از ریتم‌های پرخطر: تاکی‌کاردی پلی‌مورفیک بطنی و فیبریلاسیون بطنی
Q 3.1 ریتم نشان داده شده چیست؟
یک تاکی‌کاردی با کمپلکس باریک است که با یک دوره VT پلی‌مورفیک قطع می‌شود و به سرعت به فیبریلاسیون بطنی وخیم می‌گردد.
Q 3.2 اقدام بعدی شما چیست؟
- مشت قفسه سینه (Precordial thump)!
- شوک‌دهنده را شارژ کنید!
- شوک با 200 ژول (بای‌فازیک) یا 360 ژول (مونوفازیک). اگر ایست قلبی تحت پایش و مشاهده شده است، سه شوک متوالی انجام دهید.
- CPR را آغاز کنید!
نوار قلب 4: طولانی شدن QTc و تورساد دو پوانت
Q 4.1 ریتم نشان داده شده چیست؟
- ریتم سینوسی، یا احتمالاً ریتم دهلیزی اکتوپیک (امواج P دوفازی / معکوس در لید II).
- سرعت 90 ضربان در دقیقه.
- فاصله QTc طولانی شده 540 میلی‌ثانیه (بیشتر از نصف فاصله R-R).
- اکتوپی‌های بطنی با پدیده ‘R-on-T‘.
- دومین اکتوپی بطنی آغازگر یک دوره تورساد دو پوانت می‌شود.
Q 4.2 اقدام بعدی شما چیست؟
- در صورت ناپایداری بیمار، کاردیوورژن DC انجام دهید.
- منیزیم را بارگذاری کنید (مثلاً 2 گرم در 1 تا 2 دقیقه) و انفوزیون منیزیم را آغاز کنید.
- هایپوکالمی را اصلاح کنید.
- پیس‌میکرگذاری با سرعت بالا (Overdrive pacing) برای دستیابی به سرعت بطنی 90-120 ضربان در دقیقه را در نظر بگیرید.
- انفوزیون ایزوپرنالین را در نظر بگیرید.
نوار قلب 5: پاسخ به آدنوزین در AVNRT
Q 5.1 ریتم نشان داده شده چیست؟
این یک نوار قلب نمونه از بیماری است که بولوس آدنوزین برای AVNRT دریافت کرده است.
- تاکی‌کاردی بازورودی گره دهلیزی-بطنی (AVNRT) با سرعت 140 ضربان در دقیقه.
- مکثی در میانه نوار با چندین کمپلکس فرار بطنی.
- کاردیوورژن به ریتم سینوسی با سرعت 90 ضربان در دقیقه در انتهای نوار.
Q 5.2 اقدام بعدی شما چیست؟
- یک نوار قلب 12 لید برای تأیید بازگشت به ریتم سینوسی بگیرید.
- اگر بیمار حال عمومی خوبی دارد و در ریتم سینوسی باقی می‌ماند، می‌تواند ترخیص شود.
