قطعه ST در نوار قلب (The ST Segment)

قطعه ST در نوار قلب (ECG): اهمیت و علل تغییرات

معرفی قطعه ST در نوار قلب

قطعه ST در نوار قلب (ECG) به قسمتی صاف و ایزوالکتریک گفته می‌شود که بین پایان موج S (نقطه J) و ابتدای موج T قرار دارد.

این بخش، فاصله زمانی بین دپولاریزاسیون بطنی (انقباض بطن‌ها) و رپولاریزاسیون بطنی (استراحت بطن‌ها) را نشان می‌دهد.

مهم‌ترین عامل در ایجاد ناهنجاری‌های قطعه ST(شامل بالا رفتن یا پایین آمدن آن) ایسکمی میوکارد (کمبود خون‌رسانی به عضله قلب) یا انفارکتوس میوکارد (مرگ سلول‌های عضله قلب) است.

علل بالا رفتن ST (ST Elevation)

بالا رفتن ST می‌تواند نشان‌دهنده شرایط بالینی مختلفی باشد که برخی از مهم‌ترین آن‌ها عبارتند از:

• انفارکتوس حاد میوکارد (حمله قلبی)
• وازواسپاسم کرونری (آنژین پرینزمتال)
• پریکاردیت (التهاب پرده دور قلب)
• رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم
• بلوک شاخه‌ای چپ (LBBB)
• هیپرتروفی بطن چپ (LVH)
• آنوریسم بطنی
• سندرم بروگادا
• ریتم پیس‌شده بطنی
• افزایش فشار داخل جمجمه
• کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو

مورفولوژی (شکل) قطعه ST بالا رفته

در انفارکتوس میوکارد:

STEMI حاد (انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن ST) می‌تواند ST را با مورفولوژی مقعر (concave)، محدب (convex)، یا مایل و مستقیم (obliquely straight) بالا ببرد.

الگوهای بالا رفتن ST در سایر شرایط

الگوهای بالا رفتن ST

۱. انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن حاد ST (STEMI حاد):

بالا رفتن ST و تشکیل موج Q در لیدهای مجاور دیده می‌شود. برای اطلاعات بیشتر در مورد الگوهای مختلف STEMI به موارد زیر مراجعه کنید:

• سپتوم (V1-2)
• قدامی (V3-4)
• جانبی (I + aVL, V5-6)
• تحتانی (II, III, aVF)
• بطن راست (V1, V4R)
• خلفی (V7-9)

معمولاً در لیدهای الکتریکی مقابل، پایین رفتن متقابل ST (reciprocal ST depression) مشاهده می‌شود. به عنوان مثال، بالا رفتن ST در لیدهای جانبی بالایی I و aVL معمولاً باعث پایین رفتن متقابل ST در لید III می‌شود.

۲. وازواسپاسم کرونری (آنژین پرینزمتال):

این وضعیت الگویی از بالا رفتن ST ایجاد می‌کند که بسیار شبیه به STEMI حاد است؛ یعنی بالا رفتن موضعی ST با پایین رفتن متقابل ST که در طول دوره‌های درد قفسه سینه رخ می‌دهد. با این حال، بر خلاف STEMI حاد، تغییرات ECG موقتی هستند، با مصرف داروهای گشادکننده عروق برگشت‌پذیرند و معمولاً با نکروز میوکارد همراه نیستند. افتراق این دو وضعیت تنها بر اساس ECG ممکن است دشوار باشد.

۳. پریکاردیت:

پریکاردیت حاد باعث بالا رفتن گسترده و مقعر (شبیه زین اسب) قطعه ST همراه با پایین رفتن بخش PR در لیدهای متعدد می‌شود که معمولاً شامل I, II, III, aVF, aVL و V2-6 است.

• بالا رفتن مقعر ST (شبیه زین اسب) در لیدهای I, II, III, aVF, V5-6 همراه با پایین رفتن بخش PR.
• پایین رفتن متقابل ST و بالا رفتن PR در لیدهای aVR و V1.
• علامت اسپودیک (Spodick’s sign): برای اولین بار توسط دیوید اچ. اسپودیک در سال ۱۹۷۴ توصیف شد و به معنی پایین آمدن شیب‌دار قطعه TP است که اختصاصیت بالایی برای پریکاردیت حاد دارد.

۴. رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم:

رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم (BER) باعث بالا رفتن خفیف ST همراه با موج T بلند، عمدتاً در لیدهای پریکوردیال می‌شود. BER یک واریانت طبیعی است که معمولاً در بیماران جوان و سالم دیده می‌شود. اغلب شکاف در نقطه J (الگوی “قلاب ماهی”) مشاهده می‌شود.

تغییرات ST ممکن است در ضربان قلب آهسته‌تر برجسته‌تر باشند و در حضور تاکی‌کاردی از بین بروند.

بالا رفتن خفیف و مقعر ST در لیدهای پریکوردیال و تحتانی با شکاف در نقطه J (الگوی “قلاب ماهی”).

۵. بلوک شاخه‌ای چپ (LBBB):

در بلوک شاخه‌ای چپ (LBBB)، بخش‌های ST و موج‌های T “ناهمخوانی مناسب (appropriate discordance)” را نشان می‌دهند؛ یعنی در جهت مخالف بردار اصلی کمپلکس QRS قرار دارند. این وضعیت منجر به بالا رفتن ST و موج‌های T روبه بالا در لیدهایی با کمپلکس QRS منفی (موج S غالب) می‌شود، در حالی که در لیدهایی با کمپلکس QRS مثبت (موج R غالب) باعث پایین رفتن ST و معکوس شدن موج T می‌شود.

• توجه به بالا رفتن ST در لیدهایی با موج‌های S عمیق (بیشتر در V1-3 مشهود است).
• همچنین توجه به پایین رفتن ST در لیدهایی با موج‌های R بلند (بیشتر در I و aVL مشهود است).

۶. هیپرتروفی بطن چپ (LVH):

هیپرتروفی بطن چپ (LVH) الگوی مشابهی از ناهنجاری‌های رپولاریزاسیون مانند LBBB ایجاد می‌کند، با بالا رفتن ST در لیدهایی با موج‌های S عمیق (معمولاً V1-3) و پایین رفتن ST/معکوس شدن موج T در لیدهایی با موج‌های R بلند (I, aVL, V5-6).

• انحراف محور چپ.
• موج‌های S عمیق با بالا رفتن ST در V1-3.
• پایین رفتن ST و معکوس شدن موج T در لیدهای جانبی V5-6.

۷. آنوریسم بطنی:

این یک الگوی ECG از آنوریسم بطنی است – بالا رفتن باقی‌مانده ST و موج‌های Q عمیق که در بیماران با سابقه انفارکتوس میوکارد قبلی دیده می‌شود. این وضعیت با آسیب گسترده میوکارد و حرکت متناقض دیواره بطن چپ در طول سیستول (انقباض) همراه است.

• بالا رفتن قطعه ST همراه با موج‌های Q عمیق و موج‌های T معکوس در V1-3.
• این الگو نشان‌دهنده وجود آنوریسم بطن چپ به دلیل انفارکتوس قدامی-سپتوم قبلی است.

۸. سندرم بروگادا:

سندرم بروگادا یک بیماری کانالوپاتی ارثی (بیماری کانال‌های سدیمی میوکارد) است که منجر به آریتمی‌های بطنی حمله‌ای و مرگ ناگهانی قلبی در بیماران جوان می‌شود. علامت مشخصه در ECG در حالت استراحت، “علامت بروگادا” است – بالا رفتن ST و بلوک شاخه‌ای راست ناقص (partial RBBB) در V1-2 با مورفولوژی “کوهانی (coved)”.

• بالا رفتن ST و partial RBBB در V1-2 با مورفولوژی کوهانی – “علامت بروگادا”.

۹. ریتم پیس‌شده بطنی:

پیسینگ بطنی (با سیم پیس‌میکر در بطن راست) باعث ناهنجاری‌های قطعه ST مشابه آنچه در LBBB دیده می‌شود، می‌شود. ناهمخوانی مناسب وجود دارد، به طوری که ST و موج T در جهت مخالف بردار اصلی کمپلکس QRS قرار دارند.

۱۰. افزایش فشار داخل جمجمه:

افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) (به عنوان مثال، به دلیل خونریزی داخل جمجمه، آسیب مغزی تروماتیک) ممکن است باعث بالا رفتن یا پایین رفتن ST شود که انفارکتوس میوکارد یا پریکاردیت را شبیه‌سازی می‌کند.

معمولاً، افزایش ICP با معکوس شدن گسترده و عمیق موج T (“موج‌های T مغزی”) همراه است.

• بالا رفتن گسترده ST با مورفولوژی مقعر (مشابه پریکاردیت) در بیماری با آسیب مغزی تروماتیک شدید.

۱۱. کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو:

کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو (Takotsubo Cardiomyopathy): یک بیماری شبیه‌ساز STEMI که باعث درد قفسه سینه ایسکمیک، تغییرات ECG و/یا افزایش آنزیم‌های قلبی همراه با ناهنجاری‌های حرکتی منطقه‌ای مشخص در اکوکاردیوگرافی می‌شود. این وضعیت معمولاً در زمینه استرس عاطفی شدید (“سندرم قلب شکسته”) رخ می‌دهد. اغلب با تغییرات جدید ECG (بالا رفتن ST یا معکوس شدن موج T) یا افزایش متوسط تروپونین همراه است.

علل کمتر شایع بالا رفتن ST:

• آمبولی ریه و کورپولموناله حاد (معمولاً در لید III)
• دایسکشن حاد آئورت (به طور کلاسیک باعث STEMI تحتانی به دلیل دایسکشن RCA می‌شود)
• هایپرکالمی
• داروهای مسدودکننده کانال سدیم (ثانویه به پهن شدن QRS)
• موج‌های J (هایپوترمی، هایپرکلسمی)
• پس از کاردیوورژن الکتریکی
• سایر موارد: تومور قلبی، میوکاردیت، بیماری‌های پانکراس یا کیسه صفرا

بالا رفتن موقتی ST پس از کاردیوورژن DC از VF

امواج J در هیپوترمی شبیه‌ساز بالا رفتن ST

علل پایین رفتن ST (ST Depression)

پایین رفتن ST نیز می‌تواند نشان‌دهنده شرایط مختلفی باشد، از جمله:

• ایسکمی میوکارد / NSTEMI
• تغییر متقابل در STEMI
• MI خلفی
• اثر دیگوکسین
• هایپوکالمی
• تاکی‌کاردی فوق بطنی
• بلوک شاخه‌ای راست
• هیپرتروفی بطن راست
• بلوک شاخه‌ای چپ
• هیپرتروفی بطن چپ
• ریتم پیس‌شده بطنی

مورفولوژی (شکل) پایین رفتن ST

پایین رفتن ST می‌تواند شیب‌دار روبه بالا (upsloping)، شیب‌دار روبه پایین (downsloping)، یا افقی (horizontal) باشد.

• پایین رفتن افقی یا شیب‌دار روبه پایین ST به میزان ≥ 0.5 میلی‌متر در نقطه J در ≥ 2 لید مجاور، نشان‌دهنده ایسکمی میوکارد است (طبق معیارهای کارگروه ۲۰۰۷).
• پایین رفتن ST شیب‌دار روبه بالا در لیدهای پریکوردیال همراه با موج‌های T برجسته De Winter، برای انسداد LAD اختصاصیت بالایی دارد.
• تغییر متقابل مورفولوژی شبیه به بالا رفتن ST “برعکس” دارد و در لیدهای الکتریکی مقابل محل انفارکتوس دیده می‌شود.
• MI خلفی به صورت پایین رفتن افقی ST در V1-3 و همراهی با موج‌های T روبه بالا و موج‌های R بلند ظاهر می‌شود.

پایین‌افتادگی ST

مورفولوژی ST در ایسکمی میوکارد

تغییر متقابل (Reciprocal Change)

مورفولوژی ST در انفارکتوس میوکارد خلفی

الگوهای پایین رفتن ST

۱. ایسکمی میوکارد:

پایین رفتن ST به دلیل ایسکمی ساب‌اندوکارد ممکن است در تعداد متغیری از لیدها و با مورفولوژی متغیر وجود داشته باشد. اغلب در لیدهای پریکوردیال چپ V4-6 به علاوه لیدهای I, II و aVL برجسته‌تر است.

پایین رفتن گسترده ST همراه با بالا رفتن ST در aVR در انسداد شریان اصلی کرونری چپ و بیماری شدید سه عروقی دیده می‌شود.

• توجه: پایین رفتن ST موضعی در لیدهای تحتانی یا جانبی بالا، بیشتر احتمال دارد که نشان‌دهنده تغییر متقابل باشد تا ایسکمی ساب‌اندوکارد. بالا رفتن ST متناظر ممکن است ظریف و دشوار باشد، اما باید به دنبال آن بود.

۲. تغییر متقابل:

بالا رفتن ST در طول STEMI حاد با پایین رفتن همزمان ST در لیدهای الکتریکی مقابل همراه است:

• STEMI تحتانی باعث پایین رفتن متقابل ST در aVL (± لید I) می‌شود.
• STEMI جانبی یا قدامی-جانبی باعث پایین رفتن متقابل ST در III و aVF (± لید II) می‌شود.
• پایین رفتن متقابل ST در V1-3 با انفارکتوس خلفی رخ می‌دهد.

پایین‌افتادگی متقابل ST در aVL همراه با STEMI تحتانی

پایین‌افتادگی متقابل ST در لیدهای III و aVF همراه با STEMI لترال فوقانی

۳. انفارکتوس میوکارد خلفی:

STEMI خلفی حاد باعث پایین رفتن ST در لیدهای قدامی V1-3، همراه با موج‌های R غالب (“معادل موج Q“) و موج‌های T روبه بالا می‌شود. بالا رفتن ST در لیدهای خلفی V7-9 وجود دارد.

۴. موج‌های T De Winter:

موج‌های T De Winter: الگویی از پایین رفتن ST شیب‌دار روبه بالا همراه با موج‌های T متقارن و نوک‌تیز در لیدهای پریکوردیال، معادل STEMI در نظر گرفته می‌شود و برای انسداد حاد LAD اختصاصیت بالایی دارد.

۵. اثر دیگوکسین:

اثر دیگوکسین: درمان با دیگوکسین باعث پایین رفتن ST شیب‌دار روبه پایین با مورفولوژی “آویزان” می‌شود که یادآور سبیل سالوادور دالی است.

۶. هایپوکالمی:

هایپوکالمی باعث پایین رفتن گسترده ST شیب‌دار روبه پایین همراه با صاف شدن/معکوس شدن موج T، موج‌های U برجسته و طولانی شدن فاصله QU می‌شود.

۷. هیپرتروفی بطن راست (RVH):

هیپرتروفی بطن راست (RVH) باعث پایین رفتن ST و معکوس شدن موج T در لیدهای پریکوردیال راست V1-3 می‌شود.

۸. بلوک شاخه‌ای راست (RBBB):

بلوک شاخه‌ای راست (RBBB) ممکن است الگوی مشابهی از ناهنجاری‌های رپولاریزاسیون مانند RVH، با پایین رفتن ST و معکوس شدن موج T در V1-3 ایجاد کند.

۹. تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT):

تاکی‌کاردی فوق بطنی (مانند AVNRT) معمولاً باعث پایین رفتن گسترده و افقی ST می‌شود که در لیدهای پریکوردیال چپ (V4-6) برجسته‌تر است. این پایین رفتن ST مرتبط با ضربان قلب لزوماً نشان‌دهنده وجود ایسکمی میوکارد نیست، مشروط بر اینکه با درمان برطرف شود.

Ahmad Fotoohi