فاصله QT در نوار قلب (QT Interval)

فاصله QT: تعاریف، اندازه‌گیری، و اهمیت بالینی

فاصله QT یکی از پارامترهای حیاتی در الکتروکاردیوگرام (ECG) است که اطلاعات مهمی در مورد فعالیت الکتریکی قلب ارائه می‌دهد. این مقاله به بررسی دقیق فاصله QT، روش‌های اندازه‌گیری آن، تصحیح فاصله (QTc) QT و اهمیت بالینی تغییرات آن می‌پردازد. هدف این نوشتار، ارائه یک راهنمای جامع و دقیق برای متخصصان حوزه پزشکی است.

تعریف فاصله QT

فاصله QT، مدت زمان از ابتدای موج Q تا انتهای موج T در نوار قلب را نشان می‌دهد.

این فاصله، بیانگر زمان لازم برای دپولاریزاسیون (تحریک) و رپولاریزاسیون (بازگشت به حالت استراحت) بطن‌ها است که عملاً دوره سیستول بطنی، از انقباض ایزوولومتریک بطنی تا شل شدن ایزوولومتریک را در بر می‌گیرد.

نکات کلیدی:

• فاصله QT با ضربان قلب نسبت معکوس دارد:

• در ضربان‌های قلب سریع‌تر، فاصله QT کوتاه‌تر می‌شود.

• در ضربان‌های قلب کندتر، فاصله QT طولانی‌تر می‌شود.

• طولانی شدن غیرطبیعی QT با افزایش خطر آریتمی‌های بطنی، به ویژه توراس دس پوانت (Torsades de Pointes)، همراه است.
• سندرم مادرزادی QT کوتاه نیز با افزایش خطر فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی پاروکسیسمال و مرگ ناگهانی قلبی مرتبط است.

نحوه اندازه‌گیری فاصله QT

اندازه‌گیری دقیق فاصله QT برای تشخیص و مدیریت صحیح بیماران ضروری است.

• لیدهای مناسب: فاصله QT معمولاً در لید II یا V5-6 اندازه‌گیری می‌شود؛ با این حال، باید لیدی که بلندترین اندازه‌گیری را نشان می‌دهد، انتخاب شود.
• اندازه‌گیری‌های متوالی: چندین ضربان متوالی باید اندازه‌گیری شده و حداکثر فاصله به عنوان معیار در نظر گرفته شود.
• موج U:

• موج‌های U بزرگ (بیشتر از 1 میلی‌متر) که با موج T ادغام شده‌اند، باید در اندازه‌گیری لحاظ شوند.

• موج‌های U کوچک‌تر و آن‌هایی که از موج T جدا هستند، باید حذف شوند.

• روش تقاطع حداکثر شیب: برای تعیین انتهای موج T از روش تقاطع حداکثر شیب (Maximum Slope Intercept Method) استفاده می‌شود.

تصویر (از چپ به راست):

• سمت چپ و وسط: موج‌های U کوچک‌تر و آن‌هایی که از موج T جدا هستند، باید از اندازه‌گیری‌ها حذف شوند.
• سمت راست: موج‌های U بزرگی که با موج T ادغام شده‌اند، باید در اندازه‌گیری‌ها لحاظ شوند.

فاصله QT از ابتدای کمپلکس QRS تا انتهای موج T تعریف می‌شود. روش تقاطع حداکثر شیب، انتهای موج T را به عنوان نقطه تلاقی خط ایزوالکتریک با مماس رسم شده از حداکثر شیب نزولی موج T تعریف می‌کند (تصویر سمت چپ).

در مواردی که موج‌های T دندانه‌دار وجود دارند (تصویر سمت راست)، فاصله QT از ابتدای کمپلکس QRS تا نقطه تقاطع بین خط ایزوالکتریک و مماس رسم شده از حداکثر شیب نزولی دندانه دوم اندازه‌گیری می‌شود.

فاصله QT تصحیح شده (QTc)

از آنجا که فاصله QT تحت تأثیر ضربان قلب قرار می‌گیرد، برای مقایسه دقیق‌تر، از فاصله QT تصحیح شده (QTc) استفاده می‌شود.

• هدف QTc: QTc، فاصله QT را در یک ضربان قلب استاندارد 60 ضربه در دقیقه تخمین می‌زند.
• این امر امکان مقایسه مقادیر QT را در طول زمان و در ضربان‌های قلب مختلف فراهم کرده و به بهبود تشخیص بیماران در معرض خطر بالای آریتمی کمک می‌کند.

فرمول‌های تصحیح: فرمول‌های متعددی برای تخمین QTc وجود دارد که مشخص نیست کدامیک مفیدتر است:

• فرمول بازت (Bazett): QTC = QT / √ RR

• فرمول فریدریشیا (Fridericia): QT_C = QT / RR ^1/3

• فرمول فرامینگهام (Framingham): QT_C = QT + 0.154 (1 – RR)

• فرمول هاجز (Hodges): QT_C = QT + 1.75 (heart rate – 60)

• توجه: فاصله RR بر حسب ثانیه است (RR interval = 60 / heart rate).

• تفاوت فرمول‌ها: بازت و فریدریشیا تصحیحات لگاریتمی هستند، در حالی که هاجز و فرامینگهام فرمول‌های تصحیح خطی هستند.
• فرمول بازت: هنری کاتبرت بازت فرمول خود را در سال 1920 ارائه کرد. فرمول بازت به دلیل سادگی، پرکاربردترین است. این فرمول در ضربان‌های قلب بالای 100 ضربه در دقیقه، بیش از حد تصحیح می‌کند و در ضربان‌های قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه، کمتر از حد لازم تصحیح می‌کند، اما تصحیح مناسبی برای ضربان‌های قلب بین 60 تا 100 ضربه در دقیقه ارائه می‌دهد.
• فرمول فریدریشیا: لوئیس سیگورد فریدریشیا فرمول خود را در سال 1920 بر اساس 50 فرد سالم 3 تا 81 ساله استخراج کرد. فرمول فریدریشیا، فاصله QT مشاهده شده را بر ریشه سوم فاصله RR (بر حسب ثانیه) تقسیم می‌کند.
• مقایسه اثربخشی: مطالعه‌ای توسط چاربیت و همکاران (Charbit B et al) بر روی 108 بیمار نشان داد که تصحیح خودکار QT با استفاده از فرمول بازت دارای حساسیت 54% برای تشخیص طولانی شدن QT بود، در حالی که تصحیح خودکار QT با استفاده از فرمول فریدریشیا 100% حساسیت داشت.
• انتخاب فرمول: در ضربان‌های قلب خارج از محدوده 60 تا 100 ضربه در دقیقه، تصحیحات فریدریشیا یا فرامینگهام دقیق‌تر بوده و باید به جای فرمول بازت استفاده شوند [مطالعه قلب فرامینگهام، 1992].
• نکته مهم: اگر نوار قلب بیمار به طور اتفاقی در حالی که ضربان قلب وی 60 ضربه در دقیقه است گرفته شود، باید از فاصله QT مطلق استفاده کرد!
• ابزارهای کمکی: خوشبختانه، اکنون برنامه‌های تلفن همراه متعددی وجود دارند که QTc را برای شما محاسبه می‌کنند، به عنوان مثال MDCalc.com یک ماشین حساب QTc سریع و آسان را به صورت رایگان ارائه می‌دهد.

مقادیر طبیعی QTc

• QTc طولانی شده: اگر در مردان > 440 میلی‌ثانیه یا در زنان > 460 میلی‌ثانیه باشد، QTc طولانی شده تلقی می‌شود.
• خطر بالا: QTc > 500 میلی‌ثانیه با افزایش خطر توراس دس پوانت مرتبط است.
• QTc کوتاه غیرطبیعی: اگر < 350 میلی‌ثانیه باشد، QTc به طور غیرطبیعی کوتاه است.
• قانون سرانگشتی: یک قانون سرانگشتی مفید این است که یک QT طبیعی کمتر از نصف فاصله RR قبلی است.

علل طولانی شدن QTc (>440 میلی‌ثانیه)

طولانی شدن فاصله QTc می‌تواند ناشی از عوامل مختلفی باشد:

• هایپوکالمی (Hypokalaemia)
• هایپومنیزیمی (Hypomagnesaemia)
• هایپوکلسمی (Hypocalcaemia)
• هایپوترمی (Hypothermia)
• ایسکمی میوکارد (Myocardial ischemia)
• بازگشت گردش خون خودبخودی (ROSC) پس از ایست قلبی
• افزایش فشار داخل جمجمه (Raised intracranial pressure)
• سندرم مادرزادی QT بلند (Congenital long QT syndrome)
• داروها/مواد مخدر

هایپوکالمی:

QTc ظاهری 500 میلی‌ثانیه.

موج‌های U برجسته در لیدهای پرکوردیال.

این بیمار دارای پتاسیم 1.9 بود.

توضیح: هایپوکالمی باعث طولانی شدن ظاهری QTc در لیدهای اندام (به دلیل ادغام T-U) همراه با موج‌های U برجسته در لیدهای پرکوردیال می‌شود.

هایپومنیزیمی:

QTc 510 میلی‌ثانیه ثانویه به هایپومنیزیمی.

هایپوکلسمی:

QTc 510 میلی‌ثانیه به دلیل هایپوکلسمی.

توضیح: هایپوکلسمی معمولاً قطعه ST را طولانی می‌کند و موج T را بدون تغییر باقی می‌گذارد.

هایپوترمی:

QTc 620 میلی‌ثانیه به دلیل هایپوترمی شدید.

توضیح: هایپوترمی شدید می‌تواند باعث طولانی شدن قابل توجه QTc شود، که اغلب با برادی‌آریتمی‌ها (به ویژه AF کند)، موج‌های اوزبورن (Osborn waves) و آرتیفکت لرزش همراه است.

ایسکمی میوکارد:

QTc 495 میلی‌ثانیه به دلیل MI هایپراکوت.

توضیح: ایسکمی میوکارد تمایل به افزایش متوسط QTc در محدوده 450-500 میلی‌ثانیه دارد. این ممکن است در تمایز MI هایپراکوت از رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم (Benign Early Repolarization – BER) مفید باشد (هر دو ممکن است موج‌های T هایپراکوت مشابهی ایجاد کنند، اما BER معمولاً QTc طبیعی دارد).

افزایش فشار داخل جمجمه (ICP):

QTc 630 میلی‌ثانیه با وارونگی گسترده موج T به دلیل خونریزی ساب‌آراکنوئید.

توضیح: افزایش ناگهانی فشار داخل جمجمه (به عنوان مثال، به دلیل خونریزی ساب‌آراکنوئید) ممکن است تغییرات مشخصه موج T (“موج‌های T مغزی”) را ایجاد کند: وارونگی‌های عمیق و گسترده موج T همراه با QTc طولانی شده.

سندرم مادرزادی QT بلند:

QTc 550 میلی‌ثانیه به دلیل سندرم مادرزادی QT بلند.

توضیح: چندین اختلال مادرزادی کانال‌های یونی وجود دارد که سندرم QT بلند را ایجاد می‌کنند و با افزایش خطر توراس دس پوانت و مرگ ناگهانی قلبی مرتبط هستند.

علل کوتاه شدن QTc (<350 میلی‌ثانیه)

کوتاه شدن فاصله QTc نیز می‌تواند نشان‌دهنده مشکلات بالینی باشد:

• هایپرکلسمی (Hypercalcaemia)
• سندرم مادرزادی QT کوتاه (Congenital short QT syndrome)
• اثر دیگوکسین (Digoxin effect)

هایپرکلسمی:

کوتاه شدن قابل توجه QTc (260 میلی‌ثانیه) به دلیل هایپرکلسمی.

توضیح: هایپرکلسمی منجر به کوتاه شدن قطعه ST می‌شود و ممکن است با ظاهر شدن موج‌های اوزبورن همراه باشد.

سندرم مادرزادی QT کوتاه (SQTS):

QTc بسیار کوتاه (280 میلی‌ثانیه) با موج‌های T بلند و نوک‌تیز به دلیل سندرم مادرزادی QT کوتاه.

توضیح: سندرم مادرزادی QT کوتاه (SQTS) یک اختلال ارثی اتوزومال غالب کانال‌های پتاسیم است که با افزایش خطر فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی پاروکسیسمال و مرگ ناگهانی قلبی مرتبط است. تغییرات اصلی نوار قلب شامل QTc بسیار کوتاه (<350-300 میلی‌ثانیه) با موج‌های T بلند و نوک‌تیز است.

نشانه‌هایی که ممکن است وجود سندرم QT کوتاه را مطرح کنند:

• فیبریلاسیون دهلیزی تنها در بزرگسالان جوان
• وجود فردی با فاصله QT کوتاه در سابقه خانوادگی
• سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی قلبی
• نوار قلب که QTc < 350 میلی‌ثانیه با موج‌های T بلند و نوک‌تیز را نشان می‌دهد
• عدم افزایش فاصله QT با کاهش ضربان قلب

QT بسیار کوتاه (<300 میلی‌ثانیه) با موج‌های T نوک‌تیز در دو بیمار مبتلا به SQTS (تصویر)

دیگوکسین:

فاصله QT کوتاه به دلیل دیگوکسین (QT 260 میلی‌ثانیه، QTc تقریباً 320 میلی‌ثانیه).

توضیح: دیگوکسین باعث کوتاه شدن نسبی فاصله QT، همراه با افسردگی قطعه ST با شیب نزولی در لیدهای جانبی (ظاهر “علامت تیک معکوس”)، صاف شدن و وارونگی گسترده موج T و طیف وسیعی از آریتمی‌ها (اکتوپی بطنی، تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک، برادی‌کاردی سینوسی، AF منظم، هر نوع بلوک AV) می‌شود.

مقیاس فاصله QT

ویسکین (Viskin) در سال 2009 پیشنهاد استفاده از “مقیاس فاصله QT” را برای کمک به تشخیص بیماران مبتلا به سندرم‌های QT کوتاه و بلند (پس از رد علل برگشت‌پذیر) مطرح کرد.

طولانی شدن QT ناشی از دارو و توراس دس پوانت

در زمینه مسمومیت حاد با داروهای طولانی‌کننده QT، خطر TdP بهتر است با QT مطلق و نه QT تصحیح شده، توصیف شود.

به عبارت دقیق‌تر، خطر TdP با در نظر گرفتن هر دو فاصله QT مطلق و ضربان قلب همزمان (یعنی در همان ردیابی نوار قلب) تعیین می‌شود.

این مقادیر سپس در نوموگرام QT (توسعه یافته توسط چان و همکاران) ترسیم می‌شوند تا مشخص شود بیمار در معرض خطر TdP قرار دارد یا خیر.

نوموگرام QT یک ابزار ارزیابی خطر بالینی مرتبط است که خطر آریتمی ناشی از طولانی شدن QT به واسطه دارو را پیش‌بینی می‌کند و می‌تواند برای طبقه‌بندی خطر استفاده شود.

جفت فاصله QT-ضربان قلب که بالاتر از خط ترسیم شود، نشان‌دهنده این است که بیمار در معرض خطر TdP قرار دارد.

نمودارهای چان و همکاران از جفت‌های QT-HR.

Ahmad Fotoohi