سندرم ولنز (Wellens Syndrome)

سندرم ولنز: نشانه‌ای حیاتی از تنگی شریان کرونر LAD

سندرم ولنز (Wellens Syndrome) یک نشانگان بالینی مهم است که با تغییرات خاصی در نوار قلب (ECG) مشخص می‌شود و به شدت با تنگی بحرانی شریان نزولی قدامی چپ (LAD) مرتبط است. این سندرم، که اغلب پس از برطرف شدن درد قفسه سینه اخیر ظاهر می‌شود، با امواج T دوفازی یا عمیقاً وارونه در لیدهای V2-3 مشخص می‌گردد.

الگوی ولنز نوع A: امواج T دوفازی

الگوی ولنز نوع B: امواج T عمیقاً وارونه

این الگو (تغییرات موج T) معمولاً در حالت بدون درد وجود دارد. ممکن است در طول دوره‌های درد ایسکمیک قفسه سینه، با پدیده‌ای به نام “شبه‌نرمال‌سازی” امواج T در لیدهای V2-3، پنهان شود.

سندرم ولنز یک مثال کلیدی است که نشان می‌دهد چرا تمام بیماران مراجعه‌کننده با درد قفسه سینه باید به‌طور متوالی (پشت سر هم) نوار قلب (ECG) بگیرند.

اهمیت بالینی سندرم ولنز

بیمارانی که با سندرم ولنز مراجعه می‌کنند، ممکن است در زمان گرفتن نوار قلب، دردی نداشته باشند و آنزیم‌های قلبی آن‌ها نیز طبیعی یا حداقل افزایش یافته باشد. با این حال، این بیماران در معرض خطر بسیار بالای انفارکتوس وسیع دیواره قدامی میوکارد در عرض چند روز تا چند هفته آینده هستند.

به دلیل تنگی بحرانی در شریان LAD، این بیماران معمولاً به درمان‌های تهاجمی (مانند آنژیوپلاستی یا جراحی بای‌پس) نیاز دارند و مدیریت دارویی به تنهایی برای آن‌ها مؤثر نیست. انجام تست ورزش در این بیماران می‌تواند خطرناک باشد و منجر به سکته قلبی یا ایست قلبی شود. این موضوع بر اهمیت تشخیص زودهنگام و مدیریت صحیح سندرم ولنز تأکید دارد.

معیارهای تشخیصی سندرم ولنز

راینهارت و همکاران (۲۰۰۲) معیارهای تشخیصی زیر را برای سندرم ولنز توصیف کرده‌اند:

• امواج T عمیقاً وارونه یا دوفازی در لیدهای V2-3 (ممکن است به V1-6 نیز گسترش یابد).
• الگوی ECG در حالت بدون درد بیمار وجود داشته باشد.
• قطعه ST هم‌خط (ایزوالکتریک) یا با حداقل افزایش (کمتر از ۱ میلی‌متر).
• عدم وجود موج Q در لیدهای پره‌کوردیال.
• حفظ پیشرفت موج R در لیدهای پره‌کوردیال.
• سابقه اخیر آنژین صدری.
• مارکرهای قلبی سرمی طبیعی یا کمی بالا.

الگوهای موج T در سندرم ولنز

دو الگوی اصلی از ناهنجاری موج T در سندرم ولنز وجود دارد:

• نوع A: امواج T دوفازی با بخش اولیه مثبت و بخش انتهایی منفی (۲۵% موارد).
• نوع B: امواج T عمیقاً و متقارن وارونه (۷۵% موارد).

امواج T دوفازی (الگوی نوع A)

الگوی ولنز نوع A (نوع ۱)

الگوی ولنز نوع A (نوع ۱)

امواج T عمیقاً وارونه (الگوی نوع B)

الگوی ولنز نوع B (نوع ۲)

الگوی ولنز نوع B (نوع ۲)

تکامل امواج T در سندرم ولنز

تغییرات موج T می‌تواند با گذشت زمان از الگوی نوع A به نوع B تبدیل شود.

این تکامل امواج T وارونه، هم پس از ری‌پرفیوژن شریان کرونر در STEMI (سکته قلبی با بالا رفتن قطعه ST) و هم در سندرم ولنز (NSTEMI) (سکته قلبی بدون بالا رفتن قطعه ST) مشاهده می‌شود. این فرآیند، درک ما را از دینامیک ایسکمی و ری‌پرفیوژن میوکارد افزایش می‌دهد و در کتاب “ECG در MI حاد” (۲۰۰۲) توسط اسمیت و همکاران نیز توضیح داده شده است.

درک تغییرات موج T در سندرم ولنز

توالی رویدادهای زیر در بیماران مبتلا به سندرم ولنز محتمل است:

1. انسداد ناگهانی کامل LAD باعث STEMI گذرا در دیواره قدامی، درد قفسه سینه و تعریق می‌شود. این مرحله ممکن است در نوار قلب به خوبی ثبت نشود.
2. باز شدن مجدد (ری‌پرفیوژن) LAD (مثلاً به دلیل حل شدن خودبه‌خودی لخته یا مصرف آسپرین پیش‌بیمارستانی) منجر به برطرف شدن درد قفسه سینه می‌شود. در این مرحله، ارتفاع ST بهبود یافته و امواج T دوفازی یا وارونه می‌شوند.
3. اگر شریان باز بماند، امواج T با گذشت زمان از دوفازی به عمیقاً وارونه تبدیل می‌شوند.
4. با این حال، پرفیوژن کرونر ناپایدار است و شریان LAD می‌تواند در هر زمانی دوباره مسدود شود. اگر این اتفاق بیفتد، اولین نشانه در نوار قلب نرمال‌سازی ظاهری امواج T است که به آن “شبه‌نرمال‌سازی” (pseudonormalisation) گفته می‌شود. در این حالت، امواج T از دوفازی/وارونه به عمودی و برجسته تبدیل می‌شوند. این نشانه یک STEMI هایپرکیوت است و معمولاً با عود درد قفسه سینه همراه است، اگرچه تغییرات ECG می‌توانند قبل از علائم ظاهر شوند.
5. اگر شریان مسدود بماند، بیمار دچار یک STEMI قدامی در حال پیشرفت می‌شود.
6. همچنین ممکن است یک الگوی “لکنت‌دار” با ری‌پرفیوژن و انسداد متناوب ایجاد شود. این امر با تناوب نوارهای قلب نشان‌دهنده الگوهای ولنز و شبه‌نرمال‌سازی/STEMI خود را نشان می‌دهد.

این توالی رویدادها (یعنی انسداد، ری‌پرفیوژن و انسداد مجدد) فقط محدود به لیدهای قدامی ECG نیست. تغییرات مشابهی ممکن است در لیدهای تحتانی یا جانبی نیز دیده شود؛ برای مثال، در صورت انسداد شریان کرونر راست (RCA) یا شریان سیرکومفلکس.

علاوه بر این، عامل آغازگر لزوماً تشکیل لخته (ترومبوز) نیست. سندرم ولنز ممکن است در شریان‌های کرونر طبیعی نیز پس از یک اپیزود وازواسپاسم (اسپاسم عروقی) رخ دهد، همانند موردی که در اثر وازواسپاسم ناشی از مصرف کوکائین مشاهده می‌شود. با این حال، رویکرد ایمن‌تر این است که بدترین حالت (یعنی تنگی بحرانی شریان LAD) را فرض کنیم و بیمار را برای آنژیوگرام آماده کنیم.

مفهوم انسداد، ری‌پرفیوژن و انسداد مجدد توسط دکتر استفان اسمیت به خوبی توضیح داده شده است. همچنین می‌توانید برای درک بهتر این مفهوم، به مثال ۵ (در متن اصلی مقاله) مراجعه کنید.

تاریخچه سندرم ولنز

• ۱۹۷۹: گرسون و همکاران برای اولین بار وارونگی موج U ناشی از ورزش (امواج T انتهایی وارونه) را در لیدهای پره‌کوردیال در بیماران مبتلا به ایسکمی پروگزیمال LAD توصیف کردند. ۹۲% بیماران با این ناهنجاری، تنگی بیش از ۷۵% در LAD پروگزیمال داشتند.
• ۱۹۸۰: گرسون “وارونگی موج U” را در حالت استراحت نیز بررسی کرد و دریافت که ۸۹% بیماران با یافته‌های ECG، شواهدی از ایسکمی LAD یا تنه اصلی چپ داشتند.
• ۱۹۸۲: دی‌زوان، ولنز و همکاران یک ناهنجاری مشابه در ECG را بدون اشاره به امواج U وارونه گزارش کردند. آن‌ها مشاهده کردند که بیماران بستری شده به دلیل آنژین ناپایدار با این یافته ECG، در معرض خطر بالای انفارکتوس میوکارد قرار داشتند.

طبقه‌بندی معنایی الگوهای موج T

در ادبیات پزشکی، سردرگمی در مورد نام‌گذاری الگوهای موج T وجود دارد. برخی نویسندگان از نوع ۱ (نوع A) برای امواج T دوفازی و نوع ۲ (نوع B) برای امواج وارونه استفاده می‌کنند. بهتر است به جای طبقه‌بندی، صرفاً الگوی موج T را توصیف کنیم.

توصیف اولیه

در توصیف اولیه سندرم ولنز، الگوهای نوار قلب (ECG) در لیدهای پره‌کوردیال بیماران مورد مطالعه قرار گرفت. از مجموع بیماران گزارش‌شده، الگوی A (امواج T دوفازی) در چهار بیمار و الگوی B (امواج T عمیقاً وارونه) در ۲۲ بیمار مشاهده شد.

طبقه‌بندی الگوهای ECG ولنز: این طبقه‌بندی برگرفته از مطالعه‌ای کلیدی توسط de Zwaan C، Bär FW و Wellens HJ در سال ۱۹۸۲ است. آن‌ها یک الگوی الکتروکاردیوگرافیک مشخصه را توصیف کردند که نشان‌دهنده تنگی بحرانی و شدید در قسمت بالایی شریان نزولی قدامی چپ (LAD) در بیمارانی بود که به دلیل انفارکتوس میوکارد قریب‌الوقوع بستری شده بودند. این مقاله در مجله American Heart Journal منتشر شد و نقش مهمی در شناسایی و درک سندرم ولنز ایفا کرد.

مثال‌هایی از ECG در سندرم ولنز

• مثال ۱

 (سندرم ولنز، الگوی نوع A): امواج T دوفازی پره‌کوردیال با بخش انتهایی منفی، بارزترین در V2-3. افزایش جزئی ST پره‌کوردیال و حفظ پیشرفت موج R.

• مثال ۲

 (سندرم ولنز، الگوی نوع A): امواج T دوفازی در V2-3 که مشخصه سندرم ولنز است.

• مثال ۳

 (سندرم ولنز، الگوی نوع B): وارونگی‌های عمیق و متقارن موج T در سراسر لیدهای قدامی-جانبی (V1-6, I, aVL).

• مثال ۴

 (سندرم ولنز، الگوی نوع A): امواج T دوفازی با حداقل افزایش ST در V1-5، سازگار با سندرم ولنز.

نوار قلب (ECG) گرفته شده در محیط پیش‌بیمارستانی، تقریباً ۱۵ دقیقه قبل از رسیدن بیمار به بیمارستان، به وضوح یک STEMI قدامی-جانبی (ST-Elevation Myocardial Infarction) را نشان می‌دهد

• این نوار قلب (ECG) پیش‌بیمارستانی زمانی گرفته شد که بیمار همچنان با درد قفسه سینه و تعریق علامت‌دار بود.
• این نوار قلب ویژگی‌های غیرقابل انکار یک STEMI (سکته قلبی با بالا رفتن قطعه ST) در ناحیه قدامی-جانبی را نشان می‌دهد، که شامل بالا رفتگی‌های مشخص قطعه ST در لیدهای پره‌کوردیال و تغییر متقابل تحتانی است.
• برطرف شدن علائم و تبدیل ECG به الگوی ولنز پس از رسیدن بیمار به بیمارستان، نشان‌دهنده بازگشت جریان خون (ری‌پرفیوژن) به شریان LAD است.
• مثال ۵

 (الگوی “لکنت‌دار”): این مثال نشان‌دهنده یک الگوی متناوب انسداد، ری‌پرفیوژن و انسداد مجدد LAD در یک بیمار با درد قفسه سینه است. این توالی طی ۴۵ دقیقه در محیط پیش‌بیمارستانی تا کات‌لب ثبت شده است:

• الف) بیمار در حال تجربه درد قفسه سینه و تعریق:

• ECG یک STEMI قدامی-جانبی واضح با تغییرات متقابل تحتانی را نشان می‌دهد.
• شریان در این نقطه مسدود است.

• ب) برطرف شدن درد:

• ECG اکنون یک الگوی معمول ولنز از امواج T دوفازی در V2-3 را به همراه بهبود ارتفاع ST قدامی-جانبی نشان می‌دهد.
• این نشان‌دهنده ری‌پرفیوژن خودبه‌خودی LAD است – یعنی شریان دوباره باز شده است.

• ج) عود درد قفسه سینه و تعریق:

• با عود درد، شبه‌نرمال‌سازی امواج T پره‌کوردیال رخ می‌دهد: امواج T که قبلاً دوفازی بودند، به شدت عمودی (امواج T “هایپرکیوت”) می‌شوند.
• این نرمال‌سازی ظاهری امواج T، نشان‌دهنده انسداد مجدد شریان LAD است.

• د) علائم ایسکمیک ادامه دار:

• به دنبال انسداد مجدد شریان، تکامل بیشتر تغییرات ST قدامی-جانبی، با STEMI قدامی در حال پیشرفت مشاهده می‌شود.

• ه) بهبود علائم:

• بار دیگر ری‌پرفیوژن شریان رخ می‌دهد، اما این بار تغییرات ST کندتر برطرف می‌شوند.

• و) اکنون بدون درد:

• اکنون امواج T دوباره شروع به دوفازی شدن می‌کنند (الگوی ولنز نوع A).

اندکی پس از گرفته شدن این مجموعه نوار قلب‌ها (ECG)، این بیمار دچار ایست قلبی از نوع فیبریلاسیون بطنی (VF) شد که به دفیبریلاسیون مقاوم بود. او تحت مراقبت با دستگاه مکانیکی CPR قرار گرفت و به آزمایشگاه کاتتریزاسیون (آنژیوگرافی) منتقل شد. در آنجا، مشخص شد که بیمار دچار تنگی ۱۰۰ درصدی در قسمت پروگزیمال شریان LAD است. این شریان استنت‌گذاری شد، بیمار با موفقیت کاردیوورت (شوک درمانی برای بازگرداندن ریتم طبیعی قلب) شد و پس از آن بهبود عصبی خوبی پیدا کرد!

تشخیص افتراقی سندرم ولنز

در حالی که مورفولوژی تغییرات موج T در سندرم ولنز اغلب کاملاً متمایز است، شرایط متعددی وجود دارند که ممکن است الگوهای مشابهی از وارونگی موج T پره‌کوردیال را ایجاد کنند، از جمله:

• آمبولی ریه
• بلوک شاخه‌ای راست (Right Bundle Branch Block – RBBB)
• هیپرتروفی بطن راست
• هیپرتروفی بطن چپ
• کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک
• افزایش فشار داخل جمجمه
• ECG طبیعی کودکان
• الگوی موج T جوانی ماندگار
• سندرم بروگادا
• هیپوکالمی

آیا این ولنز است؟ (بررسی موارد پیچیده)

این نوار قلب (ECG) در ابتدا به عنوان نمونه‌ای از سندرم ولنز منتشر شده بود. اما آیا واقعاً این‌طور است؟

• مثال ۱ (آمبولی ریه): در حالی که وارونگی موج T در V2-3 ممکن است شبیه سندرم ولنز به نظر برسد، وجود وارونگی موج T همراه در V1 و لید III به شدت برای تشخیص آمبولی ریه اختصاصی است. زمانی که وارونگی موج T پره‌کوردیال راست وجود دارد، پزشک باید به دنبال سایر ویژگی‌های ECG suggestive از اتساع بطن راست، از جمله چرخش ساعتگرد و انحراف محور راست باشد. سایر ویژگی‌های suggestive از PE در این مثال عبارتند از:

• تاکی‌کاردی (حدود ۱۰۰ ضربان در دقیقه)

• محور راست (۹۰+)

• چرخش ساعتگرد – تغییر نقطه گذر R/S به V5-6.

• مثال ۲ سندرم شبه‌ولنز ناشی از هیپرتروفی بطن چپ

این نمونه‌ای از سندرم شبه‌ولنز است که در واقع به دلیل هیپرتروفی بطن چپ (LVH) ایجاد شده است.

• در بررسی نوار قلب (ECG) این بیمار، معیارهای ولتاژی LVH مشهود است (SV1 + RV6 > 35mm).
• الگوی امواج T وارونه و دوفازی که در این نوار قلب مشاهده می‌شود، با سندرم ولنز واقعی متفاوت است. این تغییرات چندین لید را تحت تأثیر قرار می‌دهند (یعنی هر لیدی که موج R بلندی دارد)، نه فقط لیدهای V2-3.
• در این حالت خاص، امواج T که شبیه ولنز هستند، تنها نوعی از ناهنجاری رپولاریزاسیون (الگوی “استرین” بطن چپ) هستند که معمولاً با LVH دیده می‌شوند.

این الگوی تغییرات موج T:

•     اغلب در لیدهای جانبی (V5-6، I، aVL) دیده می‌شود.

    معمولاً در بیمارانی با ولتاژهای QRS بالا، مانند افراد مبتلا به LVH، یا در مردان جوان سیاه‌پوست با رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم رخ می‌دهد.

Ahmad Fotoohi