سندروم‌های پیش تهییج (Pre-excitation syndromes)

سندروم‌های پیش تهییج: بررسی پاتوفیزیولوژی و یافته‌های نوار قلب

این مقاله به بررسی پاتوفیزیولوژی و ویژگی‌های نوار قلب (ECG) سندروم‌های پیش تهییج در ریتم سینوسی می‌پردازد. دو شکل اصلی تاکی‌آریتمی (آریتمی‌های سریع) که به دلیل وجود مسیرهای فرعی (Accessory Pathways – APs) رخ می‌دهند، به صورت جداگانه مورد بحث قرار گرفته‌اند: تاکی‌کاردی بازورودی دهلیزی-بطنی (AVRT) و فیبریلاسیون/فلوتر دهلیزی در بیماران دارای پیش‌تهییج.

مروری بر سندروم ولف-پارکینسون-وایت (WPW)

سندروم WPW به وجود یک مسیر فرعی مادرزادی و حملات تاکی‌آریتمی اشاره دارد. این اصطلاح اغلب به جای سندروم‌های پیش تهییج استفاده می‌شود.

• اولین بار در سال ۱۹۳۰ توسط لوئیس ولف، جان پارکینسون و پاول دادلی وایت توصیف شد.
• شیوع آن بین ۰.۱ تا ۳.۰ نفر در هر ۱۰۰۰ نفر است.
• با ریسک کمی از مرگ ناگهانی قلبی همراه است.

یافته‌های نوار قلب در سندروم WPW در ریتم سینوسی

• فاصله PR کوتاه: کمتر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه.
• موج دلتا: بالا رونده آهسته و با لبه‌دار شدن قسمت اولیه کمپلکس QRS.
• طولانی شدن QRS: بیش از ۱۱۰ میلی‌ثانیه.
• تغییرات ناهماهنگ قطعه ST و موج T: (یعنی در جهت مخالف جزء اصلی کمپلکس QRS).
• الگوی شبه‌انفارکتوس در ۷۰% بیماران: به دلیل موج دلتای منفی در لیدهای تحتانی/قدامی (“امواج شبه Q“)، یا امواج R برجسته در V1-3 (که تقلیدی از انفارکتوس خلفی است).

درک تغییرات نوار قلب، تشخیص را آسان‌تر می‌کند

هدایت نابجا از طریق یک مسیر فرعی (AP) منجر به دپلاریزاسیون زودرس بطنی (پیش‌تهییج) می‌شود که به صورت فاصله PR کوتاه و بالا رونده لبه‌دار کمپلکس QRS ظاهر می‌شود.

هدایت همچنان از طریق گره دهلیزی-بطنی (AV node) نیز انجام می‌شود که در واقع به عنوان یک ترمز برای هدایت AP عمل کرده و انتشار آن را در بطن متوقف می‌کند.

بنابراین، مدت زمان QRS طولانی می‌شود، اما نه به همان میزان که در بلوک شاخه‌ای دیده می‌شود.

از آنجایی که در ابتدا یک جهت غیرطبیعی از دپلاریزاسیون وجود دارد (مثلاً منشأ آن از بطن چپ در AP سمت چپ است)، یک جهت غیرطبیعی از رپلاریزاسیون نیز وجود خواهد داشت. این امر منجر به تغییرات مناسب و ناهماهنگ در قطعه ST و موج T می‌شود.

پاتوفیزیولوژی سندروم‌های پیش تهییج و مسیرهای فرعی (APs)

پیش‌تهییج به فعال‌سازی زودهنگام بطن‌ها به دلیل دور زدن گره دهلیزی-بطنی توسط تکانه‌هایی که از طریق یک مسیر فرعی (AP) عبور می‌کنند، اطلاق می‌شود. مسیرهای فرعی، که به عنوان تراک‌های بای‌پس نیز شناخته می‌شوند، مسیرهای هدایتی غیرطبیعی هستند که در طول تکامل قلب شکل می‌گیرند و می‌توانند در مکان‌های تشریحی مختلفی وجود داشته باشند. در برخی بیماران ممکن است چندین مسیر وجود داشته باشد. در WPW، مسیر فرعی گاهی اوقات باندل کنت یا تراک بای‌پس دهلیزی-بطنی نامیده می‌شود.

مثالی از یک مسیر فرعی سمت راست، با هدایت آنتروگراد در ریتم سینوسی. لازم به ذکر است که در اکثر بیماران، هدایت رتروگراد نیز می‌تواند رخ دهد و اساس تاکی‌کاردی‌های بازورودی را تشکیل می‌دهد.

یک مسیر فرعی می‌تواند تکانه‌ها را به سه روش هدایت کند:

• در هر دو جهت (اکثریت)
• فقط رتروگراد (به سمت عقب، دور از بطن) (۱۵%)
• فقط آنتروگراد (به سمت جلو، به سمت بطن) (نادر)

جهت هدایت بر ظاهر نوار قلب در ریتم سینوسی و در طول تاکی‌آریتمی‌ها تأثیر می‌گذارد. مسیرهای فرعی می‌توانند در سمت چپ یا راست قرار داشته باشند و ویژگی‌های نوار قلب بسته به این موضوع متفاوت خواهد بود:

• مسیر فرعی سمت چپ: یک موج دلتای مثبت در تمام لیدهای پرکوردیال، با نسبت R/S > 1 در V1 تولید می‌کند. گاهی اوقات به آن الگوی WPW نوع A گفته می‌شود.
• مسیر فرعی سمت راست: یک موج دلتای منفی در لیدهای V1 و V2 تولید می‌کند. گاهی اوقات به آن الگوی WPW نوع B گفته می‌شود.

توجه داشته باشید که ویژگی‌های پیش‌تهییج ممکن است ظریف باشند یا فقط به صورت متناوب ظاهر شوند. پیش‌تهییج ممکن است با افزایش تون واگال (مانند مانورهای والسالوا) یا با انسداد AV (مانند درمان دارویی) بیشتر نمایان شود.

مسیر پنهان (Concealed Pathway)

در بیمارانی که فقط هدایت فرعی رتروگراد دارند، تمام هدایت آنتروگراد از طریق گره دهلیزی-بطنی (AV node) صورت می‌گیرد. هیچ پیش‌تهییجی رخ نمی‌دهد و بنابراین هیچ ویژگی WPW در نوار قلب در ریتم سینوسی دیده نمی‌شود. این حالت را “مسیر پنهان” می‌نامند. این بیماران همچنان می‌توانند تاکی‌آریتمی را تجربه کنند، زیرا مسیر همچنان می‌تواند بخشی از مدار بازورودی را تشکیل دهد.

تاکی‌آریتمی‌ها در سندروم WPW

فقط دو شکل اصلی از تاکی‌آریتمی‌ها در بیماران مبتلا به WPW رخ می‌دهد که به صورت جداگانه مورد بحث قرار گرفته‌اند:

• فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی: به دلیل هدایت مستقیم از دهلیز به بطن از طریق یک مسیر فرعی، با دور زدن گره دهلیزی-بطنی.
• تاکی‌کاردی بازورودی دهلیزی-بطنی (AVRT): به دلیل تشکیل یک مدار بازورودی که شامل مسیر فرعی می‌شود.

مدار بازورودی در AVRT (هدایت رتروگراد از طریق باندل کنت)

سایر سندروم‌های پیش تهییج / مسیرهای فرعی

سندروم لون-گانونگ-لوین (Lown-Ganong-Levine – LGL)

سندروم‌های پیش تهییج پیشنهادی. مسیر فرعی متشکل از فیبرهای جیمز.

ویژگی‌های نوار قلب:

• فاصله PR < 120 میلی‌ثانیه
• مورفولوژی QRS طبیعی

این اصطلاح نباید در غیاب تاکی‌کاردی پاروکسیسمال استفاده شود. وجود آن مورد بحث است.

سندروم‌های پیش تهییج از نوع ماهایم (Mahaim-Type Pre-excitation)

مسیرهای فرعی سمت راست که گره دهلیزی-بطنی را به بطن‌ها، فاسیکول‌ها را به بطن‌ها، یا دهلیزها را به فاسیکول‌ها متصل می‌کنند.

ویژگی‌های نوار قلب:

• نوار قلب در ریتم سینوسی ممکن است طبیعی باشد.
• ممکن است منجر به تغییر در مورفولوژی بطنی شود.
• تاکی‌کاردی بازورودی معمولاً دارای مورفولوژی بلوک شاخه چپ (LBBB) است.

نمونه‌های نوار قلب

ریتم سینوسی – الگوی نوع A

مثال ۱

• ریتم سینوسی با فاصله PR بسیار کوتاه (< 120 میلی‌ثانیه).
• کمپلکس‌های QRS پهن با بالا رونده لبه‌دار در کمپلکس QRS – موج دلتا.
• موج R غالب در V1 نشان‌دهنده یک مسیر فرعی سمت چپ است و گاهی به آن “نوع A” WPW گفته می‌شود.
• امواج R بلند و امواج T وارونه در V1-3 که تقلیدی از هیپرتروفی بطن راست (RVH) هستند – این تغییرات به دلیل WPW است و نشان‌دهنده RVH زمینه‌ای نیست.
• موج دلتای منفی در aVL که شبیه‌ساز امواج Q انفارکتوس جانبی است – این به عنوان الگوی “شبه‌انفارکتوس” شناخته می‌شود.

مثال ۲

• نمونه دیگری از یک مسیر فرعی سمت چپ (WPW نوع A)، با موج R غالب در V1 و وارونگی موج T پرکوردیال راست که شبیه‌ساز RVH است.

ریتم سینوسی – الگوی نوع B

مثال ۳

• ریتم سینوسی با فاصله PR بسیار کوتاه (< 120 میلی‌ثانیه).
• کمپلکس‌های QRS پهن با بالا رونده لبه‌دار در کمپلکس‌های QRS – موج دلتا.
• موج S غالب در V1 نشان‌دهنده یک مسیر فرعی سمت راست است – گاهی به آن “نوع B” WPW گفته می‌شود.
• امواج R بلند و امواج T وارونه در لیدهای تحتانی و V4-6 که تقلیدی از ظاهر هیپرتروفی بطن چپ (LVH) هستند – باز هم، این به دلیل WPW است و نشان‌دهنده LVH زمینه‌ای نیست.

مثال ۴

نمونه دیگری از یک مسیر فرعی سمت راست (WPW نوع B):

• امواج دلتای منفی در لیدهای III و aVF که شبیه‌ساز امواج Q انفارکتوس تحتانی قبلی هستند (= الگوی شبه‌انفارکتوس).

ریتم سینوسی – نوار قلب اطفال

مثال ۵

نمونه‌ای از WPW در یک پسر ۵ ساله – تغییرات نوار قلب ظریف‌تر از بزرگسالان است:

• فاصله PR با توجه به سن بیمار نیز کوتاه است.

• کمپلکس‌های QRS به طور خاص پهن به نظر نمی‌رسند – با این حال، لبه‌دار شدن مشخصی در بالا رونده هر موج R وجود دارد که در لیدهای II، III، aVF و V4 بارزتر است (= امواج دلتا).

• الگوی ‘RSR با وارونگی موج T در V1-2 یک واریانت طبیعی در کودکان این سن است؛ این همچنان یک الگوی نوع B به دلیل عدم وجود موج R غالب در V1 است.

• امواج Q شبه‌انفارکتوس در لید aVL که شبیه‌ساز انفارکتوس جانبی هستند.

• برای اطلاعات بیشتر در مورد تفسیر نوار قلب اطفال، به راهنمای تفسیر نوار قلب اطفال ما مراجعه کنید.

مثال ۶        

نمونه دیگری از WPW اطفال، این بار در یک کودک ۷ ساله:

• اندکی پهن شدن QRS و امواج دلتا در کودک بزرگتر مشهودتر است.

• دوباره، امواج Q شبه‌انفارکتوس در aVL وجود دارد.

• تعیین اینکه آیا این یک مسیر فرعی سمت چپ یا راست است دشوار است، زیرا موج R غالب در V1 برای سن کودک طبیعی است.

سندروم لون-گانونگ-لوین

مثال ۷              

این یک نمونه احتمالی از سندروم LGL است:

• فاصله PR بسیار کوتاه.

• کمپلکس‌های QRS باریک.
• عدم وجود شواهد موج دلتا.

Ahmad Fotoohi