فرق VT و SVT
فرق VT و SVT با انحراف: راهنمای جامع برای تشخیص
تاکیکاردیهای با کمپلکس QRS پهن و منظم میتوانند منشأ بطنی (VT) یا فوقبطنی (SVT همراه با انحراف هدایتی) داشته باشند. فرق VT و SVT ، تأثیر چشمگیری بر مدیریت بیماران خواهد داشت.
متأسفانه، تشخیص افتراقی VT از SVT همراه با انحراف، همیشه با الکتروکاردیوگرام (ECG) امکانپذیر نیست.
تشخیصهای افتراقی تاکیکاردی با کمپلکس پهن منظم
- تاکیکاردی بطنی (VT)
- تاکیکاردی فوقبطنی (SVT) با هدایت نابهجا (aberrant conduction) ناشی از بلوک شاخهای
- SVT با هرگونه اختلال متابولیک که انتشار پتانسیل عمل فوقبطنی را کند میکند — مانند هیپرکالمی، انسداد کانال سدیم، اسیدوز شدید.
- AVRT آنتیدرومیک (Antidromic AVRT) — یک تاکیآریتمی بازورودی (re-entrant) که در سندرم ولف-پارکینسون-وایت (Wolff-Parkinson-White syndrome) دیده میشود.
- ریتم ایدیوونتریکولار تسریعیافته (Accelerated Idioventricular Rhythm – AIVR)
یافتههای ECG که احتمال VT را افزایش میدهند
ویژگیهای الکتروکاردیوگرافیک که احتمال VT را افزایش میدهند، شامل موارد زیر است:
- عدم وجود مورفولوژی معمول بلوک شاخه راست (RBBB) یا بلوک شاخه چپ (LBBB)
- انحراف محور شدید (“محور شمالغربی”): کمپلکس QRS مثبت در aVR و منفی در لیدهای I و aVF.
- کمپلکسهای بسیار پهن (> 160 میلیثانیه)
- جدایی دهلیزی-بطنی (AV dissociation):
- امواج P و کمپلکسهای QRS با نرخهای متفاوت.
- امواج P اغلب روی کمپلکسهای QRS قرار میگیرند و تشخیص آنها دشوار است.
- ضربانهای گیرنده (Capture beats):
- زمانی رخ میدهند که گره سینوسی دهلیزی بهطور موقت بطنها را در میان جدایی AV “تسخیر” میکند و یک کمپلکس QRS با مدت زمان طبیعی ایجاد میشود.
- ضربانهای فیوژن (Fusion beats): زمانی رخ میدهند که یک ضربان سینوسی و یک ضربان بطنی همزمان شوند و یک کمپلکس ترکیبی ایجاد کنند (مانند ضربان درسلر – Dressler beat).
امواج ECG منبع
- کونکوردانس مثبت در تمام لیدهای پرکوردیال (precordial leads):
- کونکوردانس مثبت در VT: لیدهای V1-6 کاملاً کمپلکسهای مثبت (R) را نشان میدهند و هیچ کمپلکس rS دیده نمیشود.
- کونکوردانس منفی در تمام لیدهای پرکوردیال:
- کونکوردانس منفی در VT: لیدهای V1-6 کاملاً کمپلکسهای منفی (QS) را نشان میدهند و هیچ کمپلکس rS دیده نمیشود.
- کمپلکسهای ‘RSR با گوش خرگوشی چپ بلندتر:
- این اختصاصیترین یافته به نفع VT است.
- این برخلاف RBBB است که در آن گوش خرگوشی راست بلندتر است.
- گوش خرگوشی چپ بلندتر در V1.
- علامت بروگادا (Brugada sign): فاصله از شروع موج R تا حضیض موج S در لیدهای V1-6 > 100 میلیثانیه است.
- علامت جوزفسون (Josephson sign): بریدگی/اسلورینگ نزدیک حضیض موج S.
عوامل بالینی مرتبط با VT یا SVT
احتمال VT در موارد زیر افزایش مییابد:
- سن > 35 سال (ارزش پیشبینیکننده مثبت 85%)
- بیماری ساختاری قلب
- بیماری ایسکمیک قلبی
- سابقه MI (انفارکتوس میوکارد)
- سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی قلبی (که نشاندهنده شرایطی مانند HOCM، سندرم QT طولانی مادرزادی، سندرم بروگادا یا دیسپلازی آریتمیزا بطن راست است که با اپیزودهای VT همراه هستند).
احتمال SVT با انحراف در موارد زیر افزایش مییابد:
- ECG های قبلی، الگوی بلوک شاخهای با مورفولوژی یکسان با تاکیکاردی کمپلکس پهن را نشان میدهند.
- ECG های قبلی، شواهدی از WPW (PR کوتاه < 120 میلیثانیه، QRS پهن، موج دلتا) را نشان میدهند.
- بیمار سابقه تاکیکاردیهای پاروکسیسم را دارد که با آدنوزین یا مانورهای واگال با موفقیت متوقف شدهاند.
نکات پیشرفته برای تشخیص VT — معیارهای بروگادا
در موارد دشوار، الگوریتم بروگادا میتواند برای فرق VT و SVT با انحراف استفاده شود.
این الگوریتم از بالا به پایین دنبال میشود — اگر هر یک از معیارها برآورده شوند، VT تشخیص داده میشود.
- عدم وجود کمپلکس RS در تمام لیدهای پرکوردیال
- این اساساً همان داشتن کونکوردانس مثبت یا منفی است.
- اگر تمام لیدهای پرکوردیال فقط شامل امواج R یا S تکفازی باشند ß VT تشخیص داده میشود.
- اگر هرگونه کمپلکس RS در V1-6 وجود داشته باشد ß به مرحله 2 بروید.
امواج R صرفاً در لیدهای پرکوردیال ß VT
کونکوردانس مثبت در VT
امواج S صرفاً در لیدهای پرکوردیال ß VT
اگر کمپلکسهای RS وجود دارند ← به مرحله 2 بروید.
- فاصله RS > 100 میلیثانیه در یک لید پرکوردیال
- اگر کمپلکسهای RS در V1-6 وجود داشته باشند، فاصله RS اندازهگیری میشود. این زمان از شروع موج R تا حضیض موج S است.
- اگر فاصله RS > 100 میلیثانیه باشد ← VT.
- اگر فاصله RS < 100 میلیثانیه باشد ← به مرحله 3 بروید.
- جدایی AV (AV dissociation)
- امواج P با نرخ متفاوتی نسبت به کمپلکسهای QRS وجود دارند ← جدایی AV وجود دارد و VT تشخیص داده میشود.
- هیچ شواهدی از جدایی AV دیده نمیشود ←به مرحله 4 بروید.
- معیارهای مورفولوژیک برای VT
- لیدهای V1-2 و V6 برای ویژگیهای مشخصه VT ارزیابی میشوند. دو مجموعه از معیارهای مورفولوژیک وجود دارد بسته به ظاهر کمپلکس QRS در V1:
- موج R غالب در V1 ← به معیارهای مورفولوژی شبیه RBBB مراجعه کنید.
- موج S غالب در V1 ← به معیارهای مورفولوژی شبیه LBBB مراجعه کنید.
مورفولوژی شبیه RBBB
تاکیکاردی با کمپلکس پهن و مورفولوژی RBBB
ظاهر در V1-2
با یک موج R مثبت در V1/V2، سه الگو نشاندهنده VT هستند:
- موج R تکفازی صاف
- شیب پایینرونده بریدهبریده در موج R — گوش خرگوشی چپ بلندتر.
- کمپلکس qR (موج Q کوچک، موج R بلند) در V1.
شیب پایینرونده بریدهبریده در موج R: گوش خرگوشی چپ بلندتر که نشاندهنده VT است.
نکته: الگوی ‘RSR نشاندهنده SVT همراه با RBBB است.
الگوی معمول ‘RSR در RBBB
ظاهر در V6
در V6، الگوهای زیر با VT سازگار هستند:
- کمپلکس QS: کمپلکس کاملاً منفی بدون موج R.
- نسبت R/S < 1:
موج R کوچک، موج S عمیق.
(فقط در صورت وجود LAD (انحراف محور به چپ) نشاندهنده VT است.)
مورفولوژی شبیه LBBB
ظاهر در V1-2
با یک موج S غالب در V1، سه ویژگی زیر تشخیصدهنده VT هستند:
- موج R اولیه > 30-40 میلیثانیه مدت زمان.
- بریدگی یا اسلورینگ موج S (علامت جوزفسون).
- فاصله RS (زمان از شروع موج R تا حضیض موج S) > 70-60 میلیثانیه.
ظاهر در V6
با الگوی شبیه LBBB، وجود امواج Q در V6 نشاندهنده VT است. دو الگوی ممکن برای این وجود دارد:
- امواج QS در V6 (مانند الگوهای شبیه RBBB) ß بسیار اختصاصی برای VT.
- کمپلکس qR در V6 (موج q کوچک، موج R بزرگ) ß VT.
نکته: SVT با LBBB با عدم وجود امواج Q در V6 همراه است.
عدم وجود امواج Q در V6 همراه با LBBB
نکات پیشرفتهتر — الگوریتم ورِکِی (Vereckei Algorithm)
همپوشانیهایی بین الگوریتمهای ورِکِی و بروگادا وجود دارد، اما یکی از مفیدترین نکات از الگوریتم ورِکِی، بررسی کمپلکس QRS در لید aVR است. [PMID 18180024]
- موج R اولیه غالب در aVR: نشاندهنده VT.
- موج ‘R انتهایی غالب در aVR (یعنی به دنبال موج Q/S): احتمال بیشتر SVT با انحراف.
- این الگو معمولاً در مسمومیت با TCA (ضدافسردگیهای سهحلقهای) دیده میشود.
سایر الگوریتمهای تشخیصی
- معیار فوقساده بروگادا: زمان RW تا پیک (RWPT)
- الگوریتم ACC
نتیجهگیری
بیشتر معیارهای منتشر شده دارای اختصاصیت بالا اما حساسیت بسیار پایین (مثلاً 50-20%) برای تشخیص VT هستند.
این بدان معناست که حتی در غیاب ویژگیهای تشخیصی برای VT، هیچ راهی برای اطمینان 100% از اینکه ریتم SVT با انحراف است، وجود ندارد…
اگر شک دارید، آن را VT درمان کنید!
آزمون تاکیکاردی کمپلکس پهن
مهارتهای خود را با این ریتمهای کمپلکس پهن بسنجید…
مثال 1 از فرق VT و SVT:
تاکیکاردی بازورودی گره AV (AVNRT) با LBBB.
- مورفولوژی معمول LBBB با عدم وجود امواج Q در V6.
- عدم وجود معیارهای مثبت بروگادا.
- این بیمار در ECG های قبلی خود LBBB با مورفولوژی یکسان داشت.
مثال 2 از فرق VT و SVT:
VT مونومورفیک.
- این ECG دشوار است!
- اگرچه یک تاکیکاردی کمپلکس پهن (HR > 100، QRS > 120) وجود دارد، اما ظاهر در V1 بیشتر نشاندهنده SVT با انحراف است، با توجه به اینکه کمپلکسها آنقدرها هم پهن نیستند (< 160 میلیثانیه) و گوش خرگوشی راست بلندتر از چپ است.
- با این حال، در بررسی دقیقتر، علائم جدایی AV با امواج P همپوشانییافته در V1 قابل مشاهده است.
- همچنین، وجود محور شمالغربی و نسبت R/S < 1 در V6 (موج R بسیار کوچک، موج S عمیق) نشاندهنده VT است.
- این بیمار در ECG پایه خود، محور و مورفولوژی QRS کاملاً متفاوتی داشت.
جدایی دهلیزی-بطنی
مثال 3:
مسمومیت با ضدافسردگی سهحلقهای (TCA).
- کمپلکسهای QRS بسیار پهن هستند (~200 میلیثانیه) — با این حال، برخلاف VT، بیشتر پهن شدن در بخش انتهایی QRS است (این را میتوان در لیدهای V3-V6 که امواج R باریک به دنبال امواج S بسیار پهن و عمیق هستند، بهتر مشاهده کرد).
- هیچ معیار مثبت بروگادا وجود ندارد — به ویژه، فاصله RS < 100 میلیثانیه است.
- هیچ موج P دیده نمیشود.
ویژگیهای مشخصه مسمومیت با TCA عبارتند از:
- تاکیکاردی — این اغلب یک تاکیکاردی سینوسی با فاصله PR بهشدت طولانی است، بهطوری که موج P در موج T یا کمپلکس QRS قبلی پنهان میشود؛ ممکن است تمایز آن از تاکیکاردی جانکشنال با هدایت نابهجا دشوار باشد.
- کمپلکسهای QRS پهن.
- انحراف محور راست در QRS انتهایی — موج ‘R مثبت در aVR، موج S عمیق در لید I.
مثال 4:
…سرنخ:
بیمار 5 ساله است.
تاکیکاردی بازورودی دهلیزی-بطنی آنتیدرومیک (AVRT) به دلیل سندرم ولف-پارکینسون-وایت (Wolff-Parkinson-White syndrome).
- این تنها ریتمی است که ممکن است تمایز آن از VT غیرممکن باشد!
- در این مورد، سرنخ اصلی سابقه بیمار است — بیش از 95% تاکیکاردیهای کمپلکس پهن در کودکان، SVT با انحراف هستند.
مثال 5:
ریتم بطنی سریع پیسمیکری (مثلاً تاکیکاردی ناشی از پیسمیکر).
- اسپایکهای پیسینگ واضحی قبل از هر کمپلکس QRS وجود دارد.
- ریتمهای بطنی پیسمیکری دارای ویژگیهای مشترکی با سایر ریتمهای بطنی هستند — در این مورد، ECG کونکوردانس منفی در V1-6، موج R اولیه > 40 میلیثانیه در V1، فاصله RS > 70 میلیثانیه در V1، کمپلکس QS در V6 را نشان میدهد.
- به یاد داشته باشید که اسپایکهای پیسینگ ممکن است همیشه به این وضوح نباشند!
فرق VT و SVT
