تاکیکاردی بطنی (Ventricular Tachycardia – Monomorphic VT)
تاکیکاردی بطنی – VT مونومورفیک
تاکیکاردی بطنی (VT) یک تاکیکاردی کمپلکس پهن است که منشأ آن بطنها است. چندین شکل مختلف VT وجود دارد؛ شایعترین آن VT مونومورفیک است که از یک کانون واحد در بطنها سرچشمه میگیرد.
ویژگیهای نوار قلب (ECG) در VT مونومورفیک
- تاکیکاردی کمپلکس پهن منظم
- کمپلکسهای QRS یکنواخت در هر لید – هر QRS یکسان است (به جز ضربانهای ترکیبی/اخذی)
VT مونومورفیک: تاکیکاردی کمپلکس پهن منظم
افتراق VT مونومورفیک از سایر علل تاکیکاردی کمپلکس پهن میتواند دشوار باشد.
سایر ویژگیهای نوار قلب که نشاندهنده VT هستند عبارتند از:
- کمپلکسهای بسیار پهن (>160 میلیثانیه)
- عدم وجود مورفولوژی RBBB یا LBBB تیپیک
- انحراف محور شدید (“محور شمال غربی”)
- جدایی دهلیزی-بطنی (AV dissociation): کمپلکسهای P و QRS با ضربانهای متفاوت.
- ضربانهای اخذی (Capture beats): زمانی رخ میدهند که گره سینوسی دهلیزی بهطور موقت بطنها را در میانه جدایی AV «به دست میگیرد» و یک کمپلکس QRS با مدت زمان طبیعی تولید میکند.
- ضربانهای ترکیبی (Fusion beats): زمانی رخ میدهند که یک ضربان سینوسی و یک ضربان بطنی همزمان شده و یک کمپلکس هیبریدی با مورفولوژی متوسط تولید میکنند.
- همخوانی مثبت یا منفی در تمام لیدهای سینهای: به عنوان مثال، لیدهای V1-6 کاملاً کمپلکسهای مثبت (R) یا کاملاً منفی (QS) را نشان میدهند و هیچ کمپلکس RS دیده نمیشود.
- همخوانی مثبت: کمپلکسهای QRS عمدتاً مثبت در تمام لیدهای پرکوردیال.
- همخوانی منفی: کمپلکسهای QRS عمدتاً منفی در تمام لیدهای پرکوردیال.
- علامت جوزفسون (Josephson’s sign): بریدگی نزدیک به پایینترین نقطه موج S.
- علامت بروگادا (Brugada’s sign): فاصله از شروع کمپلکس QRS تا پایینترین نقطه موج S > 100 میلیثانیه.
- کمپلکسهای ’RSR با «گوش خرگوش» سمت چپ بلندتر. این خاصترین یافته به نفع VT است. این در تضاد با RBBB است که در آن گوش خرگوش سمت راست بلندتر است.
در ادامه چند نمونه از همخوانی مثبت و منفی، و علائم بروگادا و جوزفسون آورده شده است. برای مثالهای بیشتر از سایر ویژگیهای پیشنهادی، به بخش “VT در مقابل SVT” مراجعه کنید.
همخوانی مثبت: کمپلکسهای QRS عمدتاً مثبت در تمام لیدهای پرکوردیال.
همخوانی منفی: کمپلکسهای QRS عمدتاً منفی در تمام لیدهای پرکوردیال.
علامت جوزفسون (سمت چپ): بریدگی نزدیک به پایینترین نقطه موج S
علامت بروگادا (سمت راست): فاصله R-S (از شروع QRS تا پایینترین نقطه موج S) > 100 میلیثانیه
علل VT مونومورفیک
- بیماری ایسکمیک قلب
- کاردیومیوپاتی اتساعی
- کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک
- بیماری شاگاس
اهمیت بالینی
- VT ممکن است بر برونده قلبی تأثیر بگذارد و منجر به افت فشار خون، کلاپس و نارسایی حاد قلبی شود. این به دلیل ضربانهای قلبی بسیار بالا و از دست دادن انقباض دهلیزی هماهنگ (“لگد دهلیزی”) است.
- وجود اختلال عملکرد بطنی از قبل به شدت با مشکلات قلبی عروقی مرتبط است.
- کاهش برونده قلبی ممکن است منجر به کاهش پرفیوژن میوکارد و تبدیل به فیبریلاسیون بطنی (VF) شود.
- شناسایی سریع و شروع درمان (مانند کاردیوورژن الکتریکی) در تمام موارد VT ضروری است.
طبقهبندی تاکیکاردی بطنی
طبقهبندی تاکیکاردی بطنی بر اساس موارد زیر است:
1. تظاهر بالینی
- همودینامیک پایدار
- همودینامیک ناپایدار: مانند افت فشار خون، درد قفسه سینه، نارسایی قلبی، کاهش سطح هوشیاری.
- این مهمترین طبقهبندی بالینی است و بر مدیریت فوری تأثیر میگذارد.
2. مدت زمان
- مداوم (Sustained): مدت زمان > 30 ثانیه، یا نیازمند مداخله به دلیل مشکل همودینامیکی.
- غیرمداوم (Non-sustained): سه یا چند کمپلکس بطنی متوالی که به طور خودبهخودی در < 30 ثانیه خاتمه مییابند.
3. مورفولوژی
- مونومورفیک
- پلیمورفیک VT
- تورسا د پوینت (Torsades De Pointes): پلیمورفیک با طولانی شدن QT.
- تاکیکاردی مسیر خروجی بطن راست (Right Ventricular Outflow Tract Tachycardia)
- تاکیکاردی فاسیکولار (Fascicular Tachycardia)
- VT دوجهته (Bidirectional VT)
- فلوتر بطنی (Ventricular Flutter)
- فیبریلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillation – VF)
مکانیسمهای تاکیکاردی بطنی
سه مکانیسم برای شروع و انتشار تاکیکاردی بطنی وجود دارد:
1. بازورودی (Reentry) (شایعترین مکانیسم)
- نیازمند دو مسیر هدایتی متمایز است.
- در شرایط عادی، تکانهها یکدیگر را خنثی میکنند (0).
- بلوک هدایتی در یکی از مسیرها به دلیل اسکار میوکارد، معمولاً در نتیجه ایسکمی/انفارکتوس قبلی ایجاد میشود (1).
- تکانههای بطنی قوی از مسیر طبیعی/کند شده میتوانند دوباره وارد منطقه مسدود شده شوند (2) و یک مدار بازورودی ایجاد کنند (3).
2. فعالیت تحریک شده (Triggered Activity)
- به دلیل دپولاریزاسیونهای پسین زودرس یا دیررس رخ میدهد.
- نمونهها شامل تورسا د پوینت و مسمومیت با دیژیتالیس است.
3. خودکار بودن غیرطبیعی (Abnormal Automaticity)
- تولید تکانه غیرطبیعی تسریع شده توسط ناحیهای از سلولهای بطنی.
نمونههای نوار قلب – VT مونومورفیک
مثال 1
VT مونومورفیک:
- VT مونومورفیک کلاسیک با کمپلکسهای QRS یکنواخت
- محور نامشخص
- QRS بسیار پهن (~200 میلیثانیه)
- بریدگی نزدیک به پایینترین نقطه موج S در لید III = علامت جوزفسون
مثال 2
VT مونومورفیک:
- کمپلکسهای QRS بسیار پهن (~200 میلیثانیه) با مورفولوژی یکنواخت
- ضربانهای ترکیبی و اخذی در نوار ریتم مشاهده میشوند.
- علامت بروگادا وجود دارد: زمان از شروع کمپلکس QRS تا پایینترین نقطه موج S > 100 میلیثانیه است (بهترین مشاهده در V6).
- توجه: نوار ریتم پس از 12 لید دیگر ضبط میشود و نه به طور همزمان.
مثال 3
VT مونومورفیک:
- کمپلکسهای بسیار پهن (~200 میلیثانیه در V5-6)
- محور شمال غربی (120- درجه)
- علامت بروگادا: فاصله از شروع کمپلکس QRS تا پایینترین نقطه موج S > 100 میلیثانیه.
- علامت جوزفسون: بریدگی نزدیک به پایینترین نقطه موج S در لیدهای II, III, aVF مشاهده میشود.
- احتمالاً برخی امواج P روی هم افتاده در aVF.
مثال 4
VT مونومورفیک متناوب با بیگیمینی بطنی. کمپلکسهای بطنی دارای ویژگیهای زیر هستند:
- مدت زمان QRS بسیار پهن (> 160 ضربان در دقیقه)
- همخوانی مثبت در لیدهای پرکوردیال (امواج R غالب در V1-6)
- علامت بروگادا: زمان از شروع QRS تا پایینترین نقطه موج S > 100 میلیثانیه؛ بهترین مشاهده در لیدهای aVR و aVL.
مثال 5
VT مونومورفیک:
- انحراف محور شدید / محور شمال غربی وجود دارد (150- درجه)؛ QRS مثبت در aVR، منفی در I + aVF.
- در V1 یک الگوی شبیه RBBB با گوش خرگوش سمت چپ بلندتر وجود دارد – این برای VT بسیار اختصاصی است.
مثال 6
VT مونومورفیک:
- محور شمال غربی
- موج R مونوفازیک بلند در V1 با کمپلکس rS در V6 (موج R کوچک، موج S بزرگ) – این الگو نیز برای VT بسیار اختصاصی است.
- این نوار قلب معیارهای مورفولوژی بروگادا برای VT را برآورده میکند.
- توجه: در حضور یک موج R غالب در V1 (“مورفولوژی RBBB“)، VT در صورتی تشخیص داده میشود که:
- یک کمپلکس ’RSR با گوش خرگوش سمت چپ بلندتر وجود داشته باشد.
- یک موج R مونوفازیک بلند وجود داشته باشد.
- یک کمپلکس rS در V6 وجود داشته باشد (نسبت R/S < 1).
- برای جزئیات بیشتر به “VT در مقابل SVT با آبراسی” مراجعه کنید.
مثال 7
VT مونومورفیک:
- این نوار قلب دشوار است!
- اگرچه یک تاکیکاردی کمپلکس پهن وجود دارد (HR > 100، QRS > 120)، ظاهر در V1 بیشتر نشاندهنده SVT با آبراسی است، با توجه به اینکه کمپلکسها آنقدر پهن نیستند (< 160 میلیثانیه) و گوش خرگوش سمت راست بلندتر از سمت چپ است.
- با این حال، با بررسی دقیقتر، علائم جدایی AV وجود دارد، با امواج P روی هم افتاده قابل مشاهده در V1.
- همچنین، وجود محور شمال غربی و یک کمپلکس rS در V6 (موج R بسیار کوچک، موج S عمیق) نشاندهنده این است که این VT است.
جدایی AV: امواج P روی هم افتاده با نرخی متفاوت از کمپلکسهای QRS.
تشخیص افتراقی تاکیکاردی کمپلکس پهن
چندین آریتمی میتوانند به صورت تاکیکاردی کمپلکس پهن (QRS > 120 میلیثانیه) ظاهر شوند، از جمله:
- تاکیکاردی بطنی (Ventricular Tachycardia)
- SVT با هدایت نابجا (aberrant conduction) به دلیل بلوک شاخهای (bundle branch block)
- SVT با هدایت نابجا به دلیل سندرمهای پیشتحریکی (pre-excitation syndromes)
- تاکیکاردی با واسطه پیسمیکر (Pace-maker mediated tachycardia)
- اختلالات متابولیک مانند هایپرکالمی.
- مسمومیت با عوامل مسدودکننده کانال سدیم (مانند داروهای ضدافسردگی سهحلقهای).
افتراق بین علل مختلف تاکیکاردی کمپلکس پهن چالشبرانگیز است و همیشه امکانپذیر نیست.
ویژگیهای بالینی نشاندهنده VT
- سن > 35 سال (ارزش پیشبینی مثبت 85%)
- بیماری ساختاری قلب:
- بیماری ایسکمیک قلب
- سابقه MI (انفارکتوس میوکارد)
- نارسایی احتقانی قلب
- کاردیومیوپاتی
- سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی قلبی (نشاندهنده شرایطی مانند HOCM، سندرم QT طولانی مادرزادی، سندرم بروگادا یا دیسپلازی آریتموژنیک بطن راست که با اپیزودهای VT مرتبط هستند).
الگوریتمهای تشخیصی
تعدادی الگوریتم تشخیصی برای کمک به تشخیص VT وجود دارد.
- هیچ الگوریتمی 100% در پیشبینی VT دقیق نیست.
- الگوریتمها میتوانند پیچیده باشند و نیازمند محاسبه اندازهگیریهای خاص و ناآشنا هستند.
- فلوچارتهای چهار الگوریتم رایج (ACC، بروگادا، بروگادای فوق ساده، ورسکی) در وبسایت ECGpedia.org موجود است.
به خاطر داشته باشید: در صورت شک، VT در نظر بگیرید و درمان کنید!
