سندرم QT کوتاه (Short QT Syndrome)

سندرم QT کوتاه (SQTS): بررسی جامع یک بیماری نادر آریتموژنیک قلبی

مقدمه

سندرم QT کوتاه (Short QT Syndrome یا SQTS) یک بیماری آریتموژنیک خانوادگی نادر است که با فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی پاروکسیسمال، سنکوپ (غش) و مرگ ناگهانی قلبی مرتبط می‌باشد.
این سندرم یک کانالوپاتی قلبی با وراثت ژنتیکی است که در طیف مشابهی با سایر بیماری‌های آریتموژنیک خانوادگی مانند سندرم QT بلند (LQTS)، سندرم بروگادا و تاکیکاردی بطنی پلی‌مورفیک کاتکول‌آمینی (CPVT) قرار می‌گیرد.

شیوع و تظاهرات بالینی

بیماران مبتلا به SQTS معمولاً جوان و سالم هستند و هیچ ناهنجاری ساختاری قلبی ندارند. سن اولین تظاهر بیماری از چند ماهگی تا دهه ششم زندگی (میانگین سنی ۳۰ سال) متغیر است.

شایع‌ترین علامت اولیه، ایست قلبی است که در یک‌سوم موارد مشاهده می‌شود. سایر بیماران ممکن است با تپش قلب یا سنکوپ به دلیل فیبریلاسیون دهلیزی سریع یا آریتمی‌های بطنی خود محدود شونده مراجعه کنند.

مشاهده ایست قلبی در سال اول زندگی و مرگ‌های غیرقابل توضیح نوزادان در بیماران و خانواده‌های دارای SQTS، این سندرم را به یک علت احتمالی سندرم مرگ ناگهانی نوزاد (SIDS) تبدیل کرده است.

SQTS هنوز یک بیماری نسبتاً جدید است؛ اولین بار در سال ۲۰۰۰ توصیف شد و روشن شدن ناهنجاری‌های ژنتیکی، الکتروفیزیولوژیک و بالینی مرتبط با این بیماری تنها در چند سال اخیر صورت گرفته است.

تشخیص

در حال حاضر، هیچ معیار تشخیصی قطعی برای SQTS وجود ندارد. تشخیص بر اساس علائم بیمار (مانند سنکوپ، تپش قلب)، سابقه خانوادگی (سنکوپ، مرگ ناگهانی یا فیبریلاسیون دهلیزی در سنین پایین) و یافته‌های مشخصه در نوار قلب ۱۲ لید (ECG) استوار است.

ویژگی‌های بالینی

تاکنون، تنها تعداد معدودی از موارد SQTS در مقالات علمی گزارش شده است و شیوع واقعی این بیماری ناشناخته است. بزرگترین مطالعه موردی تاکنون، شامل ۲۹ بیمار مبتلا به این بیماری بوده است:

• شایع‌ترین علامت اولیه، ایست قلبی بود (در یک‌سوم موارد).
• ایست قلبی در دو بیمار در ماه‌های اول زندگی رخ داده بود.
• سنکوپ علامت اولیه در ۲۴٪ موارد بود که تصور می‌شود ثانویه به حملات خود محدود شونده فیبریلاسیون بطنی باشد.
• تا ۳۱٪ بیماران از تپش قلب شکایت داشتند و ۸۰٪ بیماران دارای حملات مستند فیبریلاسیون دهلیزی بودند.
• تمام بیماران دارای QT کمتر از ۳۲۰ میلی‌ثانیه و QTc کمتر از ۳۴۰ میلی‌ثانیه بودند و هیچ شواهدی از بیماری ساختاری قلبی نداشتند. (لازم به ذکر است که این مطالعه موردی شامل ژنوتیپ‌های ۴ و ۵ SQTS که اخیراً توصیف شده‌اند، نمی‌باشد.)

یافته‌های نوار قلب (ECG)

• فاصله QT کوتاه
• عدم تغییرات طبیعی در فاصله QT با تغییر ضربان قلب
• امواج T نوک‌تیز (Peaked T waves)، به ویژه در لیدهای پرکوردیا
• قطعات ST کوتاه یا غایب
• حملات پاروکسیسمال فیبریلاسیون دهلیزی یا بطنی

تغییرات QT، ST و موج T در SQTS

نمودار نمونه‌ای از فاصله QT کوتاه، امواج T نوک‌تیز و قطعات ST کوتاه در دو بیمار مبتلا به SQTS نوع ۱ را نشان می‌دهد.

مکانیسم پاتوفیزیولوژی

تصور می‌شود آریتموژنز در SQTS ناشی از موارد زیر باشد:

• دوره‌های تحریک‌ناپذیری (رفراکتوری) دهلیزی و بطنی بسیار کوتاه (که در ECG به صورت فاصله QT کوتاه ظاهر می‌شود).
• پراکندگی ترانس‌مورال بازقطبی شدن (repolarisation)، به این معنی که لایه‌های مختلف میوکارد (اندوکارد، اپیکارد و سلول‌های M میوکاردی میانی) با سرعت‌های متفاوتی بازقطبی می‌شوند.

هر دو این ناهنجاری‌های بازقطبی شدن، حساسیت افزایش‌یافته‌ای را نسبت به آریتمی‌های دهلیزی و بطنی از نوع رِ-انترانت (re-entrant) ایجاد می‌کنند.

فاصله QT کوتاه

در حال حاضر، هیچ حد پایین نرمالی برای فاصله QT که به طور جهانی مورد پذیرش باشد و بتوان از آن برای تشخیص SQTS استفاده کرد، وجود ندارد.

• بیماران شناخته‌شده با ژنوتیپ‌های ۱ تا ۳ SQTS، همگی دارای فواصل QTc کمتر از ۳۰۰ تا ۳۲۰ میلی‌ثانیه بودند.
• بیماران شناخته‌شده با ژنوتیپ‌های ۴ و ۵ SQTS، همگی دارای فواصل QTc کمتر از ۳۶۰ میلی‌ثانیه بودند.

بررسی اخیر توسط ویزکین (Viskin) رویکرد زیر را پیشنهاد کرده است:

• فواصل QTc کمتر از ۳۳۰ میلی‌ثانیه در مردان یا کمتر از ۳۴۰ میلی‌ثانیه در زنان باید به عنوان تشخیص SQTS در نظر گرفته شود.
• فواصل QTc کمتر از ۳۶۰ میلی‌ثانیه در مردان یا کمتر از ۳۷۰ میلی‌ثانیه در زنان تنها زمانی باید به عنوان تشخیص SQTS در نظر گرفته شود که با علائم یا سابقه خانوادگی همراه باشد.

عدم تغییرات طبیعی QT با ضربان قلب

بیماران مبتلا به SQTS فواصل QT ثابتی را نشان می‌دهند که در محدوده وسیعی از ضربان‌های قلب ثابت می‌مانند.

• در ضربان‌های قلب سریع، QTc محاسبه‌شده ممکن است طبیعی به نظر برسد (= “QTc شبه‌نرمال”).
• با این حال، با کند شدن ضربان قلب، QTc معمولاً طولانی نمی‌شود.
• نوار قلب‌های متوالی (Serial ECGs) یا پایش هولتر (Holter monitoring) در حالت استراحت ممکن است برای ثبت فواصل QT کوتاه در دوره‌های برادیکاردی نسبی (ضربان قلب ۶۰-۸۰ ضربه در دقیقه) استفاده شود.
• تست ورزش ممکن است عدم تطابق فاصله QT با ضربان‌های مختلف قلب را نشان دهد.

نوار هولتر از یک بیمار مبتلا به SQTS با ضربان قلب ۶۸ و ۱۱۹ ضربه در دقیقه

فاصله QT ۲۸۰ میلی‌ثانیه در هر دو ضربان قلب ثابت باقی مانده است.

 برگرفته از Short QT Syndrome.org.

مطالعات الکتروفیزیولوژیک (EP)

مطالعات الکتروفیزیولوژیک در SQTS موارد زیر را نشان می‌دهد:

• دوره‌های تحریک‌ناپذیری دهلیزی و بطنی بسیار کوتاه
• میزان بالای فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی قابل القاء
• آسیب‌پذیری شدید به القای مکانیکی فیبریلاسیون بطنی

نقش مطالعات EP در تشخیص و طبقه‌بندی خطر بیماران مبتلا به SQTS هنوز مشخص نشده است.

گزینه‌های درمانی

در حال حاضر، تنها درمان موثر، کاشت دفیبریلاتور کاردیوورتر قابل کاشت (ICD) است. مشکل اصلی در این روش، اُوِرسنسینگ موج T و شوک‌های نامناسب به دلیل امواج T بلند و باریک مشاهده‌شده در SQTS است.

تلاش‌ها برای یافتن یک درمان دارویی مناسب بر روی عوامل مسدودکننده پتاسیم ضد آریتمی (کلاس Ia و III) متمرکز شده است.

• عوامل کلاس III مانند ایبوتیلید (ibutilide) و سوتالول (sotalol)، در حالی که مزایای نظری در طولانی کردن QT و سرکوب آریتمی‌ها دارند، به دلیل کاهش اتصال دارو به کانال‌های پتاسیمی جهش‌یافته، بی‌اثر نشان داده شده‌اند.
• عوامل کلاس Ia مانند کینیدین (quinidine) و دیزوپیرامید (disopyramide)، اثرات امیدوارکننده‌تری نشان داده‌اند. کینیدین در حال حاضر عامل انتخابی است و در بیماران SQTS نوع ۱ نشان داده شده است که هم فاصله QT و هم دوره تحریک‌ناپذیری بطنی را به طور قابل توجهی طولانی می‌کند، با نرمال‌سازی قطعات ST و امواج T و جلوگیری از القای فیبریلاسیون بطنی.

پایه ژنتیکی

• SQTS یک بیماری از نظر ژنتیکی ناهمگون است که جهش‌های متعددی تصویر بالینی مشابهی ایجاد می‌کنند. تاکنون پنج جهش مشخص شده‌اند که به نظر می‌رسد همگی به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسند.

• ژنوتیپ‌های ۱ تا ۳ SQTS توسط جهش‌های افزایش‌دهنده عملکرد (gain-of-function) در کانال‌های پتاسیمی میوکارد ایجاد می‌شوند (عکس LQTS)، با افزایش خروج پتاسیم در مراحل مختلف پتانسیل عمل که منجر به بازقطبی شدن سریع‌تر دهلیزی و بطنی با کوتاه شدن قابل توجه فاصله QT (کمتر از ۳۲۰ میلی‌ثانیه) می‌شود.
• ژنوتیپ‌های ۴ و ۵ SQTS توسط جهش‌های از دست‌دهنده عملکرد (loss-of-function) در کانال کلسیمی نوع L قلبی ایجاد می‌شوند، با کاهش ورود کلسیم در فاز پلاتو پتانسیل عمل که منجر به کوتاه شدن متوسط فاصله QT (کمتر از ۳۶۰ میلی‌ثانیه) همراه با مورفولوژی کمپلکس QRS مشابه سندرم بروگادا می‌شود.

شارش پتاسیم در SQTS ۱-۳

1. A. نمایش شماتیک پتانسیل عمل طبیعی و شارش یون‌ها.
2. B. با جهش‌های افزایش‌دهنده عملکرد در هر یک از۳کانال پتاسیمی مختلف (SQTS ۱-۳)، پتانسیل عمل قلبی کوتاه شده و فاصله QT کاهش می‌یابد.

طبقه‌بندی سندرم QT کوتاه بر اساس ژنوتیپ

Ahmad Fotoohi